У кого был разрыв матки по рубцу во время родов

Симптомы разрыва матки. Расхождение рубца, чем это грозит матери и ребенку. Как свести риск расхождения шва к минимуму.

Ряд исследований подтверждает, что родить второго ребенка естественным путем могут от 70 до 80% женщин, чьи первые роды закончились операцией кесарева сечения. В большинстве случаев естественные роды после кесарева более безопасны для матери и ребенка, чем повторная операция. Однако, многие женщины, настроенные на естественные роды после КС, сталкивались с резкой критикой таких родов со стороны акушеров и врачей. Действительно, и сейчас многие медики продолжают считать, что вагинальные роды с рубцом на матке недопустимы, так как серьезно повышают риск расхождения рубца. Давайте разберемся, так ли это на самом деле?

Повторные роды с рубцом на матке в основном проходят без особых осложнений. Тем не менее, в из ста такие роды могут закончиться частичным или полным расхождением шва. Другие исследования оценили вероятность разрыва матки в 0,5%, при условии, что роды не возбуждались медикаментозно. Также одним из факторов, повышающим риск разрыва, по некоторым данным, является возраст матери и слишком короткий промежуток между беременностями.

Расхождение шва на матке при повторных родах — потенциально опасное состояние, как для матери, так и для ребенка, и требует немедленного хирургического вмешательства. К счастью, разрыв матки, если операция была сделана горизонтальным разрезом в нижнем ее сегменте, явление достаточно редкое, которое происходит меньше чем у 1% женщин, рожающих естественным путем после кесарева. Большинство операций проводится в нижнем маточном сегменте, шрам от этого типа операции в меньшей степени подвержен риску разрыва при последующей беременности, схватках и родах.

Важно знать, что разрыв матки случается и у тех женщин, которых никогда не оперировали. В этом случае разрыв матки может быть связан с ослаблением маточной мускулатуры после нескольких беременностей, чрезмерным использованием стимулирующих препаратов в родах, предшествующими хирургическими операциями на матке или с использованием щипцов.

Разрыв матки во время родов может быть самопроизвольным и насильственным (ошибка врача), также разрыв бывает полным или частичным. Некоторые разделяют разрывы на три категории: спонтанные, вследствие травм, и произошедшие по рубцу. Чаще всего разрыв все же происходит несостоятельности рубца на матке, оставшегося от предыдущей операции кесарева сечения.

Вероятность расхождения рубца во многом зависит также от типа разреза, который был сделан во время операции. При классическом разрезе, который делается вертикально между пупком и лобковой костью, риск расхождения рубца выше, чем при горизонтальном.

Классический вертикальный разрез в верхней части матки сейчас применяется достаточно редко и только в экстренных случаях. Такой тип шва используется в случае угрозы жизни плода, поперечного положения ребенка или в других экстренных случаях, когда от быстроты реагирования зависит спасение матери и ребенка. Риск разрыва подобного шва составляет от 4 до 9%. У матерей с классическим швом на матке, которые имеют нескольких детей, риск расхождения рубца выше.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG), Общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) и Королевская коллегия акушеров и гинекологов Британии (RCOG) рекомендуют женщинам с классическим разрезом на матке при повторных беременностях проводить кесарево сечение.

Риск разрыва матки при вертикальном нижнем и горизонтальном нижнем разрезах примерно одинаков, то есть составляет от 1 до 7 %. Форма рубца на матке может варьироваться и повышать риск его расхождения. Иногда женщинам делают разрез на матке похожий на латинскую букву T или J, или даже на перевернутую T (такой вид разреза встречается очень редко). Считается, что от 4 до 9% шрамов могут разойтись.

Разрыв матки во время беременности или родов — тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели матери и плода. Сегодня основной причиной разрыва матки считается несостоятельность рубца, оставшегося от предыдущих родов или других медопераций на матке. Самая главная сложность диагностики разрыва матки состоит в том, что разрыв очень сложно заранее спрогнозировать. Разрыв может произойти и во время беременности, и в родах или даже спустя несколько дней после них. Риск разрыва матки увеличивается после применения окситоцина, а также большого количества родов у матери. Опытный врач может по косвенным признакам определить расхождение рубца во время схваток или потуг.

Для предотвращения разрыва матки некоторые исследования предлагают измерять толщину рубца ультразвуком или следить за интенсивностью схваток во время родов. Тем не менее, подобный способ ведения родов с рубцом на матке не имеет под собой серьезной доказательной базы, которая бы позволила применять этот метод повсеместно.

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Существует ряд признаков, при появлении которых можно говорить о начавшемся или произошедшем разрыве матки. При клинической картине совершившегося разрыва матки наблюдается ухудшение состояния роженицы, появляются сильные боли, возможно развитие вагинального кровотечения. Также о разрыве матки может свидетельствовать:

резкая и сильная боль между схватками;
ослабление схваток или снижение их интенсивности;
боль в брюшине;
регресс в продвижении головки (головка ребенка начинает двигаться обратно в родовые пути);
выпячивание под лобковой костью (голова ребенка вылезла за пределы шва);
резкий приступ боли в области предыдущего рубца.

Необычное сердцебиение плода, различные замедления в сердечном ритме или брадикардия (низкий пульс) могут быть признаками разрыва рубца. Бывает, что даже после расхождения рубца родовая деятельность не прекращается, снижение интенсивности схваток также отсутствует. Иногда случается, что разрыв произошел, а клинические симптомы отсутствуют полностью или частично.

Существуют методики диагностики разрыва рубца при помощи электронного прибора по наблюдению за состоянием плода. Некоторые акушеры наблюдают роды с рубцом на матке с помощью фетоскопа или с помощью допплеровского исследования, однако эффективность этих методов не доказана. Различные медицинские учреждения рекомендуют все же проводить подобные роды с использованием прибора электронного мониторинга состояния плода.

У женщин, которых уже оперировали, разрыв матки происходит в области рубца. Многочисленные исследования доказывают, что для рожениц, у которых в анамнезе было одно кесарево сечение в нижнем сегменте матки, риск разрыва составляет от 0,5% до 1%. Женщины с множественными кесаревыми сечениям рискуют чуть больше.

Вот цифры, которые показывают количество запланированных и проведенных естественных родов после кесарева сечения в одном из американских госпиталей за десятилетний период.

Количество предыдущих КС	Успешные естественные роды после КС	Процент расхождения рубца	Перинатальная смертность
10 880 запланированных естеств. родов после одного КС	83%	0.6%	0.018%
1 586 запланированных естеств. родов после двух КС	76%	1.8%	0.063%
241 запланированных естеств. родов после трех КС	79%	1.2%	0

Источник: Miller, D.A., F.G. Diaz, and R.H. Paul. 1994. Obster Gynecol 84 (2): группу исследуемых входили женщины с ягодичным предлежанием, беременные двойней, а также те, чьи роды проходили с использованием окситоцина.

При самостоятельном начале родов у женщин с рубцом на матке риск разрыва матки составляет меньше одного процента. Это приблизительно столько же или даже меньше количества других осложнений, которые могут возникнуть в родах.

Медики подтверждают, что риск расхождения рубца после одного кесарева сечения не выше, чем вероятность возникновения любого другого непредвиденного осложнения в родах (к последним можно отнести дистресс плода, кровотечение у матери преждевременной отслойки плаценты или выпадение пуповины).

Авторитетные исследования доказали, что вероятность проведения экстренного кесарева сечения в ряду других осложнений составляет около 2.7 %, что почти в тридцать раз больше, чем риск маточного разрыва.

В 2000 году из зарегистрированных 4 миллионов родов, закончившихся рождением ребенка, Американский национальный центр статистики в области здравоохранения зафиксировал определенное количество осложнений в родах. В нижеприведенной таблице проведен сравнительный анализ риска расхождения рубца при попытке естественных родов после одного кесарева сечения в нижнем сегменте с риском развития других непрогнозируемых осложнений в родах.

Зафиксированные осложнения в родах в США	Количество на 1000 родов
Выпадение пуповины	1,9
Внутриутробное страдание плода	39,2
Отслойка плаценты	5,5

Источник: CDC: NCHS: Births: Final Data for 2000

Разрыв матки при естественных родах после кесарева сечения	Количество на 1000 родов
Из ста женщин, рожающих естественным путем после кесарева, разрыв матки происходил в среднем в 0,09% — 0,8% случаев (данные, основанные на мировом систематическом обозрении подобных родов)	0.9 — 8

Источник: Enkin et all 2000. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth

Согласно исследованиям Вермонтского/Хемпширского проекта по ведению естественных родов после кесарева, расхождение шва возможно у 5 женщин из 1000. При втором плановом кесаревом сечении подобный исход возникает у 2 рожениц из 1000. Врачи Королевского колледжа акушеров и гинекологов Британии подтверждают, что разрыв матки — очень редкое осложнение, но риск его возникновения повышается у женщин, которые планируют рожать вагинальным путем после кесарева (35 случаев на 10 000 при естественных родах с рубцом на матке) по сравнению с 12 случаями на 10 000 родов при плановом повторном кесаревом сечении.

Расхождение рубца на матке при попытке естественных родов случается достаточно редко, но если все же случается — единственное спасение — проведение срочного кесарева сечения.

Чем больше времени врачу требуется для установления диагноза, тем выше вероятность того, что ребенок и/или плацента пройдут сквозь стенку матки в брюшную полость. Это серьезно повышает вероятность обширного кровотечения, а у ребенка может вызвать неврологические нарушения и очень редко смерть.

Поэтому при начавшемся или свершившемся разрыве матки по рубцу во время беременности или в родах, женщине проводится операция кесарева сечения, в ходе которой вынимают ребенка и ушивают разрыв. Разрыв по рубцу не всегда сопровождается появлением симптомов классического разрыва матки, так как начинается постепенно.

Авторы «Гида по беременности и родам», уважаемого международного издания, заявляют, что любое медицинское учреждение, в котором принимают роды и которое имеет оборудование для оказания экстренной медицинской помощи, может принимать роды у женщин с рубцом на матке.

Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует предоставлять женщинам, рожающим самостоятельно после кесарева, врача, способного провести экстренную операцию, анестезиолога и другой персонал, который может потребоваться в случае экстренного оперативного вмешательства. Сообщество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) рекомендует постоянный мониторинг вагинальных роды с рубцом и немедленную лапаротомию (хирургический разрез брюшной полости) при подозрении на расхождение рубца. Также рекомендован «немедленный доступ к операционной и переливание крови на месте».

Несмотря на это, многие клиники США заявляют, что у них нет возможности «немедленного» адекватного реагирования в случае расхождения рубца, поэтому они свободно отказывают женщинам, стремящимся родить естественным путем после кесарева.

Сторонники естественных родов с рубцом на матке настаивают на улучшении подхода к качеству оказываемой медицинской помощи женщинам после кесарева. Они считают, что поддерживать женщин, которые хотят родить сами после первого кесарева сечения более правильно, чем отговаривать их, печатая рассказы о неудачных попытках вагинальных родов с рубцом.

Доктор Брюс Л. Фламм, известный исследователь в области естественных родов с рубцом на матке, предостерегает американских медиков от поспешных выводов и советует поддерживать естественные роды у женщин с предыдущим КС в анамнезе. По его мнению, нежелание врачей поддерживать желание женщины родить самой и политика «второго кесарева после первого» будут способствовать «проведению дополнительных 100 000 операций в год. «Вряд ли такое большое количество операций будет проведено без каких-либо серьезных осложнений, в том числе без материнских смертей», — считает Фламм.

Большинство исследователей, изучающих случаи расхождения шва при повторных естественных родах, сходятся во мнении, что постоянный мониторинг подобных родов, своевременная диагностика расхождения рубца и вовремя сделанная экстренная операция сводят к минимуму тяжелые осложнения. Одно из проведенных исследований в крупной калифорнийской клинике доказывает, что последствия для детей значительно более обнадеживающие, если адекватные меры были приняты в первые 18 минут или меньше после начавшегося разрыва матки.

Возможность сделать экстренное кесарево серьезно уменьшает риск гибели плода расхождения шва. В ходе изучения данных о детской смертности при расхождении рубца было установлено следующее:

Число женщин, рожавших с рубцом на матке	Количество детей, умерших вследствие разрыва матки	Врачи
17 613	5	Др. Рагет, 2000 г.
10000	3	Др. Розен, 1991 г.
5022	0	Др. Фламм, 1994 г.

Представители Вермонтского/Нью-Хемпширского центра по поддержке естественных родов с рубцом на матке пришли к выводу, что предельный риск детской смертности при попытке родить естественным образом составляет 6 детей на 10 000, тогда как потерять ребенка при плановом кесаревом сечении могут 3 женщины на 10 000.

Женщины, которых тщательно наблюдают во время беременности, и которых в родах ведут опытные врачи в роддоме, оборудованном для оказания экстренной помощи, обычно рожают без серьезных последствий для себя и ребенка.

Те женщины, которые хотят рожать дома после кесарева, должны помнить, что риск расхождения рубца не миф. Домашние роды с рубцом на матке не рекомендуются в таких странах, как США, Канада, Великобритания.

Женщины, собирающие рожать вагинальным путем после кесарева в негосударственных лечебных заведениях должны поинтересоваться, есть ли в этой клинике экстренные реанимационные ресурсы и возможность проведения немедленной операции в случае непредвиденных осложнений.

Несмотря на то, что практически невозможно точно предугадать, у какой из женщин, рожающих после кесарева, произойдет расхождение шва, тем не менее, можно определить те факторы, которые могут увеличить риск разрыв матки. К последним относятся:

Во время родов используется окситоцин или другие препараты, стимулирующие выработку простагландинов.
Предыдущее кесарево сечение закончилось наложением однослойного шва (такой тип шва налагался раньше для сокращения времени проведения операции), тогда как более надежен метод двойного ушивания стенки матки.
Женщина забеременела и рожает с рубцом на матке меньше чем через два года после первого кесарева.
Возраст роженицы старше 30 лет.
В предыдущее КС был сделан классический вертикальный разрез.
Женщина имеет в анамнезе два или более КС.

Согласно данным Американской коллегии акушеров и гинекологов, для возбуждения родовой деятельности у женщин после КС не рекомендуется использовать простагландины. Коллегия заявляет, что использование мизопростола в родах серьезно повышает риск разрыва матки, это лекарство не должно быть использовано при родах с рубцом.

По существующему американскому законодательству, женщина, родившая первого ребенка через операцию КС, имеет право попробовать родить самостоятельно или выбрать повторное кесарево сечение.

В России согласно закону об «Охране здоровья граждан» (раздел VI. Права граждан при оказании медико-социальной помощи, ст. 30) каждый человек при обращении за любой медицинской помощью имеет право на:

уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно — профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно — гигиеническим требованиям;
проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;
отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;
получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно — профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Помните, что в независимости от вашего материального положения и социального статуса, каждая женщина имеет право задавать вопросы, получать полную информацию о возможных последствиях, обсуждать свои предстоящие роды с врачом, и на основании этого делать осознанный выбор — рожать естественно после КС или выбрать повторную операцию.

источник

По статистике, гистерорексис случается всего у 0,1-0,5% рожениц, что делает это осложнение одним из наиболее редких. Та же статистика утверждает, что из общего количества травм родовых путей, разрывы матки происходят преимущественно у женщин, перенесших кесарево сечение или другие операции на матке, которые оставили после себя рубец.

Соединительная ткань неспособна растягиваться и сокращаться также, как мышечные волокна. Из-за этого во время схваток в ней возникает чрезмерное напряжение и разрыв по рубцу.

К менее распространенным факторам такого осложнения относят следующие:

Многоплодная беременность и многоводие, при которых происходит чрезмерное растяжение стенок матки и существенно снижается эластичность мышц органа.
Не диагностированные своевременно аномалии развития и положения плода. Схватки при родах становятся чрезмерными в связи с тем, что плод не выталкивается в родовые пути.
Аномалии строения таза у беременной или новообразования мягких тканей родовых путей. Это причина механического препятствия для нормального продвижения плода.
Нецелесообразные врачебные манипуляции или неправильное их проведение (ручной разворот плода, применение препаратов, повышающих тонус матки, вследствие чего развивается разрыв органа).

В большинстве случаев угроза гистерорексиса диагностируется при беременности, и акушер-гинеколог формирует программу родовспоможения с учетом всех выявленных обстоятельств. Но иногда проблема остается не выявленной вплоть до того момента, когда разрыв уже произошел. В таких случаях важно как можно раньше обратить внимание на симптомы и оказать роженице необходимую помощь.

Признаки гистерорексиса варьируются в зависимости от степени повреждения органа. В связи с этим принята следующая классификация:

Угрожающее состояние. При этом ткани органа все еще сохраняют свою целостность, но чрезмерно растянуты и напряжены, что создает угрозу гистерорексиса. Среди основных симптомов этого состояния — резкая боль внизу живота, отечность наружных половых органов, отсутствие позывов к мочеиспусканию, повышение температуры тела до 37,5-38,0°C. Даже начальная степень травмы становится опасной для ребенка. Вследствие чрезмерного давления в матке развивается нарушение кровообращения в плаценте, плод страдает от нехватки кислорода и без вовремя оказанной помощи у него могут развиться тяжелые поражения ЦНС.
Начавшийся разрыв матки. На этой стадии происходит разрыв внутренних слоев органа — слизистого и мышечного, с повреждением крупных кровеносных сосудов. У роженицы отмечаются хаотичные и очень болезненные схватки, вагинальные выделения со следами крови. Развивается геморрагический шок, который быстро прогрессирует и способен в короткое время привести к смерти матери и плода.
Совершившийся гистерорексис. Повреждение всех слоев матки, при котором орган полностью теряет целостность. На этой стадии преобладают признаки шока: резкое снижение артериального давления, помрачение сознания, бледность кожи, слабый пульс, поверхностное дыхание, расширенные зрачки, рвота. Шок является основной причиной нарушения всех функций организма, что делает прогнозы не очень благоприятными. Для завершенного разрыва характерно полное прекращение родовой деятельности — отсутствие схваток и потуг.

Диагностика гистерорексиса проводится на основании симптомов и данных УЗИ. К сожалению, время на проведение исследований крайне ограничено, поэтому врачу приходится незамедлительно принимать решение для спасения жизни роженицы и плода, а также исключения тяжелых последствий для их здоровья.

Тактика лечения напрямую зависит от того, насколько далеко зашел патологический процесс.

Угрожающий гистерорексис — это показание быстрому прекращению родовой деятельности. Для этого применяются препараты, действие которых направлено на снижение мышечного тонуса и обезболивание. Дальнейшая тактика определяется состоянием плода.

Если жизненные показатели плода удовлетворительные или есть шансы на спасение с помощью реанимации — проводится экстренное кесарево сечение. Если же объективные симптомы и данные УЗИ подтверждают гибель плода, то выполняется краниотомия, т. е. хирургическое извлечение плода из матки.

При начавшемся или полном гистерорексисе необходима экстренная хирургическая операция, целью которой является удаление матки или восстановление ее целостности путем сшивания лоскутов, прекращение потери крови и оценка состояния органов брюшной полости.

Прогнозы после операции полностью зависят от того, на какой стадии разрыва матки женщине была оказана помощь. Чем раньше начато лечение, тем выше шансы на сохранение жизни матери и ребенка.

Кровопотеря — наиболее опасный «спутник» гистерорексиса. Поэтому даже при начальной стадии проводится внутривенное вливание крови или ее заменителей, чтобы не допустить нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и развития шока.

Сегодня не существует специальной программы, направленной на снижение рисков разрыва матки. Ряд несложных правил общего характера поможет свести к минимуму развитие этого состояния:

Заранее определите ваши личные риски и возможные причины осложнений. Если при вынашивании первого и всех предыдущих детей наблюдалась гипоксия плода, кровотечения, сложные роды или другие подобные обстоятельства — обязательно сообщите своему врачу об этом. Оптимально предоставить гинекологу всю медицинскую документацию, относящуюся к предыдущей беременности.
Ранняя постановка на учет в ЖК позволит «выиграть время» и провести все необходимые исследования на ранних сроках. Это в свою очередь, поможет вовремя скорректировать течение беременности и развития плода, если выявлены какие-либо отклонения. Кроме того, если у будущей матери выявлены аномалии строения родовых путей, врач сформирует программу родовспоможения, в том числе, плановое кесарево сечение.
Следуйте рекомендациям своего врача. Если он считает необходимым соблюдение постельного режима, ограничение физической активности или другие меры — это необходимо для сохранения беременности и благополучного ее завершения.

Роды могут начаться раньше «официальной» даты. Соответственно, и травма матки может случиться раньше. Поэтому нельзя игнорировать даже незначительные признаки отклонения, если они наблюдаются за несколько недель или месяцев до появления ребенка. Особенно это важно тогда, когда у вас есть причины предполагать гистерорексис.

Выжидательная тактика в подобных случаях может спровоцировать очень тяжелые последствия. Если вы чувствуете ухудшение самочувствия, боль и напряжение в матке — незамедлительно свяжитесь с врачом.

источник

Господин ПЖ

Профиль
Группа: Организаторы СП
Сообщений: 26064
Пользователь №: 96149
Регистрация: 4.02.2012 — 02:25

«Восточная Сибирь, ЦРБ.
Сижу на приеме в ЖК, вдруг звонок из роддома: — Доктор, срочно к нам! Самообращение — беременная с болями в животе, с двумя рубцами после кесарева сечения!

Бросаю прием, бегу в роддом, и вижу — на кушетке в приемнике лежит беременная, сероватого цвета кожные покровы и тихо постанывает.
— Что случилось? — спрашиваю я , а сама уже заголяю живот и произвожу осмотр. Матка «дыбом», плотная, болезненная. Части плода четко не определяются. Сердечные тоны плода четко не выслушиваются — то ли у ребенка брадикардия, то ли у мамы тахикардия. Тут же вспоминаю, что эта женщина приходила ко мне на прием в ЖК ровно неделю назад, вставать на учет. И у нее действительно два кесаревых сечения в анамнезе.
— Живот болит, — отвечает мне пациентка. — Вот, ездили к родне в соседнюю деревню, всей семьей, на своей машине. Да растрясло наверное, еще в машине живот заболел. А сейчас прямо мочи нет.
— Давление какое? — спрашиваю у своих акушерок.
— Сто на шестьдесят.
— Перекладывайте женщину на носилки и на руках в хирургию!
— Как на руках? — возопили мои девочки. — Она же только что сама пришла!
— На руках и на носилках! — рявкнула я. — Мужа в помощники возьмите!
А сама вихрем в ординаторскую, и падаю на телефон: — Хирургия? Срочно разворачивайте операционную! Мы к вам несем разрыв матки по рубцу! Набираю второй номер: — Женская консультация? Срочно поднять карточку Н.Н., она была у нас неделю назад, и с результатами анализов все занести в хирургию! Меня на прием не ждите, ухожу в операционную!

Хватаю пустую историю родов и бегу следом за носилками. В хирургии нас уже встречает Василич, измеряет пульс больной, оценивает хабитус (состояние больной), тихонько спрашивает меня: — Идем на ребенка, или на маму?

Я в ответ круглые глаза: — Василич! Какой ребенок!? Мне бы маму вытащить!
— Понятно, — ответил он, и укатил больную в операционную. Я бегу в ординаторскую, сталкиваюсь с ассистентом: — Толь, давайте начинайте мыться, я следом!

Через ..дцать секунд и я намываюсь, одеваюсь, к столу — начали! Вскрываемся, смотрим: — на нас в рану корпорально разорвавшейся матки смотрит полностью отслоившаяся плацента, нижний край которой плотно врос в рубец на всем протяжении. В брюшной полости около пятисот миллилитров темной крови.
— Ой, Толя, помогай! я боюсь! — шепнула я ассистенту.
— Не бойся. Давай вместе, — и начинает осторожно, одним пальцем отводить ткань плаценты от краев раны. Кровотечение не усилилось.
— Всё уже сократилось, работай, — успокоил он меня. И мы начали работать. Отвели плаценту, не трогая нижнего края, вскрыли плодный пузырь, и достали совершенно белого, как лист бумаги, ребенка, без признаков жизни.
— Жалко, не успели. — проговорил мой хирург, — весь выкровился через пуповину.
— Василич, посмотри, а? Может еще можно что-то сделать? Ты ведь у нас волшебник! — слезно попросила я, передавая бездыханное тельце на руки акушерке. Рядом стоял совершенно потерянный молодой неонатолог.

Отдав ребенка, мы продолжили работать. Впереди нас ждала ненавистная экстирпация. и вот минут через десять напряженной работы, когда уже сосуды были перевязаны, и можно было откидывать матку, мы услышали какой-то слабый писк — не то котенок, не то показалось. Но писк нарастал и перешел в уверенный плач ребенка!
— Неужели оживил!? — изумились мы, — Василич, это наш ребенок плачет!?

В операционную с довольной улыбкой вплывает Василич: — А разве не вы говорили, что я волшебник?
С легкостью и на подъеме мы закончили операцию. На полном разрыве матки спасли и маму и ребенка! Это была победа всей нашей бригады!!

Василич, наш добрый фей и волшебник, ушел из жизни 02.01.2013 года в возрасте 52 лет, отдежурив суточное дежурство 1 января, на крыльце собственного дома. СВЕТЛАЯ ПАМЯТЬ прекрасному доктору и человеку Рудченко Владимиру Васильевичу от коллег и пациентов.»

источник

Разрыв матки во время беременности или родов — это тяжелейшее осложнение беременности и родов, которое может привести к летальному исходу, как для матери, так и для плода.

В настоящее время причиной большинства случаев разрыва матки считается несостоятельность рубца на матке при беременности. Рубец на матке может возникнуть вследствие перенесенного кесарева сечения и некоторых других медицинских манипуляций на матке.

В прошлом наиболее частыми причинами разрывов матки, кроме несостоятельности рубца на матке, являлись большое количество родов и акушерская травма вследствие затянутых родов, неправильное предлежание плода, извлечение ребенка при ягодичном предлежании, мануальная дилатация (расширение) шейки матки и инструментальные вагинальные роды.

Сейчас, когда большинство этих факторов можно выявить еще во время беременности при помощи УЗИ, а затянутые роды и осложненные вагинальные роды могут быть разрешены при помощи кесарева сечения, количество случаев разрывов матки при родах в значительной мере сократилось.

Разрыв матки во время родов, как и любой другой разрыв, может быть самопроизвольным или насильственным. Самопроизвольный разрыв матки возникает без внешнего воздействия, а насильственный разрыв матки является следствием постороннего вмешательства.

Разрыв матки может классифицироваться как полный, когда он захватывает все оболочки матки, и неполный, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрий остается неповрежденным.

Наименование услуги	Стоимость
Приём врача акушера-гинеколога Выборновой И.А., лечебно-диагностический, амбулаторный	2 100 руб.
Обобщение результатов обследования и составление индивидуальной программы лечения, 1 степень сложности	1 500 руб.
Кольпоскопия / расширенная	1 980 руб.
Смотреть весь прайс-лист

От разрыва матки следует отличать расхождение шва после кесарева сечения: оно представляет собой частичное разъединение рубца с минимальным кровотечением. При этом брюшина и оболочки плода остаются целыми.

Разрыв матки — крайне опасное для жизни матери и плода осложнение. Например, в США уровень материнской смертности при разрыве матки ежегодно составляет 5%. Причинами летального исхода становятся геморрагический шок, сепсис, легочная эмболия, паралитическая кишечная непроходимость и почечная недостаточность. Уровень смертности плода при разрыве матки еще более высок и может достигать 61,5%. И даже в случае благоприятного исхода и рождения живого ребенка у него в большинстве случаев наблюдается высокий уровень постнатальной заболеваемости, особенно типичны неврологические нарушения.

Для того чтобы спасти мать и ребенка, при разрыве матки необходима немедленная постановка диагноза и лечение. Идентификация или подозрение на разрыв матки должно сопровождаться немедленными действиями акушерской команды. Необходимо произвести катетеризацию вен и выполнить переливание кристаллоидов, скорее всего, понадобится переливание крови и точно — экстренное кесарево сечение.

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

При угрожающем разрыве матки симптомы могут быть различны. Если угрожающий разрыв матки связан с несоответствием размеров плода и таза матери, то, как правило, на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента. При этом матка вытягивается в длину, ее контуры напоминают песочные часы, круглые маточные связки напряжены и болезненны.

При пальпации нижнего маточного сегмента появляются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.

Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Родовая деятельность при этом слабая, но схватки болезненны.

Начавшийся разрыв матки характеризуется теми же признаками, что и угрожающий разрыв матки, но к ним добавляется появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Совершившийся разрыв матки диагностируется совершенно безошибочно из-за типичной клинической картины. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно.

источник

Однако, многие женщины, настроенные на естественные роды после КС, сталкивались с резкой критикой таких родов со стороны акушеров и врачей. Действительно, и сейчас многие медики продолжают считать, что вагинальные роды с рубцом на матке недопустимы, так как серьезно повышают риск расхождения рубца. Давайте разберемся, так ли это на самом деле?

Повторные роды с рубцом на матке в основном проходят без особых осложнений. Тем не менее, в 1–2% из ста такие роды могут закончиться частичным или полным расхождением шва. Другие исследования оценили вероятность разрыва матки в 0,5%, при условии, что роды не возбуждались медикаментозно. Также одним из факторов, повышающим риск разрыва, по некоторым данным, является возраст матери и слишком короткий промежуток между беременностями.

Разрыв матки во время родов может быть самопроизвольным и насильственным (ошибка врача), также разрыв бывает полным или частичным. Некоторые разделяют разрывы на три категории: спонтанные, вследствие травм и произошедшие по рубцу. Чаще всего разрыв все же происходит из-за несостоятельности рубца на матке, оставшегося от предыдущей операции кесарева сечения.

Риск разрыва матки при вертикальном нижнем и горизонтальном нижнем разрезах примерно одинаков, то есть составляет где-то от 1 до 7%. Форма рубца на матке может варьироваться и повышать риск его расхождения. Иногда женщинам делают разрез на матке похожий на латинскую букву T или J, или даже на перевернутую T (такой вид разреза встречается очень редко). Считается, что от 4 до 9% Т-подобных шрамов могут разойтись.

Каковы симптомы разрыва матки?

Разрыв матки во время беременности или родов — тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели матери и плода. Сегодня основной причиной разрыва матки считается несостоятельность рубца, оставшегося от предыдущих родов или других медопераций на матке. Самая главная сложность диагностики разрыва матки состоит в том, что разрыв очень сложно заранее спрогнозировать. Разрыв может произойти и во время беременности, и в родах или даже спустя несколько дней после них. Риск разрыва матки увеличивается после применения окситоцина, а также из-за большого количества родов у матери. Опытный врач может по косвенным признакам определить расхождение рубца во время схваток или потуг.

∙ резкая и сильная боль между схватками;
∙ ослабление схваток или снижение их интенсивности;
∙ боль в брюшине;
∙ регресс в продвижении головки (головка ребенка начинает двигаться обратно в родовые пути);
∙ выпячивание под лобковой костью (голова ребенка вылезла за пределы шва);
∙ резкий приступ боли в области предыдущего рубца.

Как часто происходит разрыв рубца на матке?

Источник: Miller, D.A., F. G. Diaz, and R. H. Paul. 1994. Obster Gynecol 84 (2): 255–258 В группу исследуемых входили женщины с ягодичным предлежанием, беременные двойней, а также те, чьи роды проходили с использованием окситоцина.

Медики подтверждают, что риск расхождения рубца после одного кесарева сечения не выше, чем вероятность возникновения любого другого непредвиденного осложнения в родах (к последним можно отнести дистресс плода, кровотечение у матери из-за преждевременной отслойки плаценты или выпадение пуповины).

Авторитетные исследования доказали, что вероятность проведения экстренного кесарева сечения в ряду других осложнений составляет около 2.7%, что почти в тридцать раз больше, чем риск маточного разрыва.

Источник: CDC: NCHS: Births: Final Data for 2000

Разрыв матки при естественных родах после кесарева сечения

Из ста женщин, рожающих естественным путем после кесарева, разрыв матки происходил в среднем в 0,09% — 0,8% случаев (данные, основанные на мировом систематическом обозрении подобных родов)

Источник: Enkin et all 2000. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth

Согласно исследованиям Вермонтского/Хемпширского проекта по ведению естественных родов после кесарева, расхождение шва возможно где-то у 5 женщин из 1000. При втором плановом кесаревом сечении подобный исход возникает у 2 рожениц из 1000. Врачи Королевского колледжа акушеров и гинекологов Британии подтверждают, что разрыв матки — очень редкое осложнение, но риск его возникновения повышается у женщин, которые планируют рожать вагинальным путем после кесарева (35 случаев на 10 000 при естественных родах с рубцом на матке) по сравнению с 12 случаями на 10 000 родов при плановом повторном кесаревом сечении.

Когда расходится шов на матке…

Расхождение рубца, чем это грозит матери и ребенку?

Представители Вермонтского/Нью-Хемпширского центра по поддержке естественных родов с рубцом на матке пришли к выводу, что предельный риск детской смертности при попытке родить естественным образом составляет где-то 6 детей на 10 000, тогда как потерять ребенка при плановом кесаревом сечении могут 3 женщины на 10 000.

Может ли риск расхождения шва быть сведен к минимуму?

∙ Во время родов используется окситоцин или другие препараты, стимулирующие выработку простагландинов.
∙ Предыдущее кесарево сечение закончилось наложением однослойного шва (такой тип шва налагался раньше для сокращения времени проведения операции), тогда как более надежен метод двойного ушивания стенки матки.
∙ Женщина забеременела и рожает с рубцом на матке меньше чем через два года после первого кесарева.
∙ Возраст роженицы старше 30 лет.
∙ В предыдущее КС был сделан классический вертикальный разрез.
∙ Женщина имеет в анамнезе два или более КС.

Информированный выбор — информированный отказ

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно — профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно — гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В связи с частыми случаями кражи и некоторыми видоизменениями наших авторских статей, без указания ссылки на первоисточник (пусть даже это неполный текст, а частичное цитирование), убедительно просим при копировании указывать активную ссылку на сайт именно в таком виде: www.rodibio.com, в других вариациях, мы считаем это кражей, и оставляем на Судный День. Джазакум Ллаху хайран за понимание.

Ассаламу алейкум! Можно ли при беременности 22нед с заболеванием кольпит-вагинит ставить не прокладки, а тампоны не глубоко у входа во влагалище? Или можно ли сделать спирцевание их того что вы предлагаете или спирцевание настоем календулы? Так как я лечилась прокладками, но повторный мазок опять плохой.Такое ощущение, что от прокладок ничего вовнутрь не проникает.Что делать, сестры, посоветуйте пожалуйста.Иногда просто хочется взять и поставить свечи тержинан и не трепать себе нервы.ДжазакумАллаху хайр

Уаалейкум салам, можно и тампоны, если аккуратно сделать.

Ассаляму алейкум варахматуллохьи вабаракатухьу сестра! Я сегодня сделала узи мне сказали 5 недель беременности и ещё что у меня большая гемотома и в любое время может быть выкидыш,скажите пожалуйста что мне делать как вылечиться,ответьте ради Аллаха.

Уалейкум ассалям, статья выкидыш и все статьи о вреде Узи на ранних сроках для вас!

ассалямуаалайкум уа рохматуЛлахи уа баракатух.сестры извините меня,но прошу вас ответьте на мой коммен в статье Выкидыш,причина,диагностика ит.д.да воздаст вам Аллах Раем за ваше усердие и труд.Аминь.

Ассалямуалейкум ухти Хафса.как я слышала от сестер модераторов надо покой’ рук’ъя’ пить медовую воду.если Аллах предписал родиться иншаАЛлах кровотечение сам остановиться.если Аллах предопределил выкидыш то он должен сам все очиститься иншаАЛлах.если уже выкидеш будет там организму надо будет помогать очиститься.медикаментозно лучше не вмешиваться иншаАЛлах

Assalyamuaalaikum sestry otvette pojaluista.u sestry beremennist 4-5 nedel in wa Allah.krovotechenie u nee.kak ostanovit.srochno pojaluista

Assalyamuaalaikum sestry otvette pojaluista

источник