Эффективность родовой деятельности в первом периоде родов оценивается по

Партограмма (по Фридману)

Латентная фаза родов : с момента установления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см, характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин., скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.

Активная фаза родов : с 3-4 см до 8-9 см. Схватки интенсивные, не менее 3 за 10 мин. с болезненностью ощущения на высоте схватки, средняя скорость раскрытия шейки матки не менее
1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих женщин.

Фаза замедления : с 8-9 см до изгнания плода. Характеризуется снижением болезненности схваток, частота и ритм их остаются прежними, интенсивное продвижение плода по родовому каналу.

Критерии оценки эффективности родовой деятельности

I период родов

Частота, продолжительность, интенсивность, ритмичность схваток, нарастание их в активной фазе. В норме тонус матки в первом периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Сократительная активность матки выражается в единицах Монтевидео (Е.М.) — средняя продолжительность схваток, умноженная на число схваток за 10 минут — колеблется в пределах 150-300 Е.М.

Прогрессирование раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании и наружными приемами по Роговину, Шатц-Унтербреганц-Зинченко.

II период родов

Частота, продолжительность, интенсивность схваток и потуг, тонус матки (90-100 мм рт.ст.).

Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу по наружному и внутреннему исследованиям и приемами Пискачека.

Критерии местонахождения предлежащей головки

Шкала степени зрелости шейки матки (по Burnhill , 1962 г.)

Клинические параметры оценки состояния роженицы и плода в родах

ЧСС, АД, дыхание, термометрия тела 3-4 раза в сутки.

Оценка вегетативного равновесия (см. тему 2)

Форма матки, ее тонус, высота стояния дна матки, состояние нижнего маточного сегмента, контракционного кольца и круглых маточных связок.

Оценка характера и интенсивности родовой деятельности, болевые ощущения роженицы, связанные с сокращением матки.

Местонахождение предлежащей части.

Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода в периоде раскрытия шейки матки при целом плодном пузыре каждые 15-20 минут, при излитии околоплодных вод через 10-15 минут. Обращать внимание на ритм, звучность сердечных тонов. Во II периоде родов оценка сердечной деятельности плода производится после каждой потуги.

Средняя ЧСС плода за определенный промежуток времени колеблется в пределах 120-160 в 1 минуту — базальный сердечный ритм. Внутриминутная амплитуда осцилляций сердечны сокращений плода находится в пределах 6-25 ударов.

Повышение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется акцелерацией. Периодическая однообразная акцелерация свидетельствует об умеренной гипоксии плода. Урежение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется децелерацией. Различают по отношению к схватке ранние, поздние, вариабельные децелерации. Поздние, длительные и вариабельные децелерации указывают на внутриутробные страдания плода.

Принципы клинического ведения родов

Коррекция водно-электролитного баланса приемом жидкости в небольших порциях.

Спазмолитические и обезболивающие средства в активной фазе родов при неосложненном их течении с учетом влияния лекарственных средств на базальное вегетативное равновесие.

Разрешить женщине тужиться можно только при головке плода, опущенной на тазовое дно (ранние потуги при высоко расположенной головке опасны внутричерепной и спинномозговой травмой для плода).

С момента врезывания головки оказать акушерское пособие:

препятствие преждевременному разгибанию головки

уменьшение напряжения промежности

выведение головки из половой щели вне схватки

освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следует провести эпизио- или перинеотомию. Эпизиотомия показана при угрозе разрыва “низкой” промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях плода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях, угрозе центрального разрывания промежности; перинеотомия — при угрозе разрыва “высокой” промежности. Рассечение производится при опущенной предлежащей части плода на тазовое дно и появлении напряжения промежности. По рекомендуемой ВОЗ перинатальной технологии родов систематическое применение эпизиотомии не оправдано.

После рождения головки ее следует только поддерживать, не применяя активные повороты головки или ее потягивание при фиксированном плечевом поясе: опасность травмирования спинного мозга на уровне С 4 , где расположен дыхательный центр (нейрогенная асфиксия новорожденного), повреждение стенки артерий в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающий продолговатый мозг и шейный отдел позвоночика (даже незначительные повреждения стенки повзоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока — моментальную смерть плода или развитие параличей у новорожденного (А.Ю.Датнер, 1978 г.).

При необходимости выведения плечевого пояса следует действовать осторожно. После поворота плода лицом в необходимую сторону производят отклонение плода кзади, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем приподнимают головку кпереди, сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и подтягиванием к животу матери рождают туловище плода. При затрудненном рождении плечевого пояса проводят вначале выведение “задней” ручки плода, а затем введение туловища плода.

После рождения плода начинается третий, послеродовой период родов, самый кратковременный, но опасный возможностью кровотечения. Он ведется активно-выжидательно и при риске кровотечения проводится профилактика: в/в введение 1 мл 0,002% раствора метилэргометрина или 5 ЕД окситоцина с последней изгоняющей потугой или сразу же после рождения плода.

Для установления признаков отделения плаценты следуется руководствоваться принципами Шредера, Альфреда, Кюстнер-Чукалова-Довженко, Клейна. При отделившейся плаценте в случае ее не выделения применить выделение последа по Абуладзе, Креде-Лазаревичу и др.

После рождения последа его обязательно осматривают, определяют общую кровопотерю, которая не должна превышать 0,5% массы тела роженицы. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища и наружных половых органов производится как у первородящих, так и у повторнородящих. При выявлении арзрывов мягких тканей родовых путей и промежности их ушивают под обезболиванием.

По рекомендации международного совещания ВОЗ по перинатальной технологии, нет никких оправданий для того, чтобы количество случаев кесарева сечения при родах в каком-либо конкретном регионе составляло более 10-15%. Нет показаний к тому, чтобы у женщин перед родами сбривали волосы на лобке, нет преимущества проведения клизм перед родами. Во время схваток или родов беременных женщин следует помещать в удобное для них положение. Ни в одном географическом регионе пропорция провоцирования родов не должна превышать 10%. Болеутоляющие и анестезирующие лекарственные средства применять только по показаниям.

Искусственный разрыв плодных оболочек на ранних стадиях не обоснован. Следует уделять внимание эмоциональным, психологическим и социальным аспектам обслуживающих при родах (Медицинская газета, 24.20.90).

В прогностическом отношении следует учитывать и биоритмологию начала родов. В 68% наблюдений начало родов приходится на первую половину суток (0-12 час.). При начале родовой деятельности во второй половине суток средняя продолжительность родов увеличивается на 2-4 часа, частота аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотечений увеличивается вдвое. Средняя продолжительность неосложненных родов у первородящих женщин в пределах 7-12 час. (10 час., 0,5 час., 0,25 час.), у повторнородящих — в пределах 6-8 час. (7 час., 0,25 час., 0,2 ч.).

Содержание

источник

Роды — сложный физиологический процесс, при котором происходит из­гнание из полости матки через естественные родовые пути плода со всеми его эмбриональными образованиями.

Физиологические или срочные роды наступают в сроке 266-294 дня или 38-42недели беременности (в среднем в сроке 280 дней).

Преждевременными родами считаются роды в сроке 154- 265 дней или с 22 недель, до 38 недель беремен­ности.

Роды после 294 дней или 42 недель беременности и при рождении ре­бенка с признаками перезрелости называются запоздалыми.

Средняя продолжителъность нормальных родов у первородящих состав­ляет до 18 часов (11-12 часов по данным Е.А.Чернухи), у повторнородящих — до 10-12 часов (7-8 часов по данным Е.А.Чернухи). Патологические — роды, для­щиеся 18 часов и более; быстрые роды — от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих; стремительные роды — менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих.

О приближении родов судят по наличию предвестников родов (см вопр. «Предвестники родов»).

Между предвестниками и началом родов может быть прелими­нарный период (см. вопр. «Прелиминарный период»).

С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.

Развитию и течению родов способствуют родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие шейки матки, они не­обходимы для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки возни­кают непроизвольно, регулярно, с паузами. Роженица ими управлять не может. Нормальный процесс сокращения матки происходит по нисходящему тройному градиенту:

1 — сокращение начинается в области дна и трубных уг­лов матки, оно наиболее сильное;

2 — менее сильно сокращается тело матки;

3 -нижний сегмент матки сокращается очень слабо.

Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьша­ется и переходит в паузу.

Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой, продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток. В начале родов каждая схватка продолжается 35-40 секунд, к концу — в среднем 1 минуту. Паузы в начале родов длятся 10-15 ми­нут, постепенно укорачиваясь до 1-2 минут. Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин.

Схватки легко определяются при исследовании матки рукой. Однако схватки возникают не только во время ро­дов, они имеются и во время беременности, и в послеродовом периоде. Для регистрации сократительной активности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в различных модификациях.

Потуги — одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мус­кулатуры брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но ро­женица может их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышени­ем внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторо­ну наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III периодах родов.

Различают три периода родов:

1. Период раскрытия — от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у перво­родящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепен­ное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:

а) сокращение мышечных волокон — контракция;

б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения — ретракция;

в) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки — дистракция шейки матки.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки мат­ки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с около­плодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала из­нутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.

У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Нормальная скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см – 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч у повторнородящих. продвижение оценивается по костным ориентирам малого таза, при этом за точку 0 принимается линия, проходящая через седалищные ости. Знаком «-« обозначается положение головки выше линии седалищных остей, знаком «+» — ниже этой линии:

(-4) – головка высоко над входом малого таза

(-3) – головка над входом малого таза

(-2) – головка прижата ко входу малого таза

(-1) – головка малым сегментом во входе в малый таз

(0) – головка большим сегментом во входе в малый таз

(+1) – головка в широкой части малого таза

(+2) – головка в узкой части малого таза

(+3) – головка на тазовом дне

(+4) – головка врезывается или прорезывается.

Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса соприкосновения — наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плод­ных оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подте­канием амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскры­тия. Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:

а) преждевременное — до начала родовой деятельности (20-30%);

б) раннее — когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки;

в) своевременное — имеется полное раскрытие зева матки, плодный пу­зырь разрывается во время схватки (60%);

г) запоздалое — до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается «в сорочке». Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода родов.

В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:

а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.

б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.

в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.

Ведение родов в период раскрытия.

В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре. Роды ведет врач.

1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (на­ружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и мор­фологической картины крови. Данные заносят в историю родов.

2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна — роженице рекомендуется лежать.

3. В период раскрытия следует следить:

— за состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках);

— за состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах — каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердце­биение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавлива­ется. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и ха­рактером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.

— за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения);

— за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжи­тельность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ):

ЕМ = количество схваток за 10 мин. х продолжительность схватки,

В норме Единица Монтевидео составляет 150-300 ЕД; 300 ЕД — чрезмерно сильная родовая деятель­ность.

Для регистрации родовой деятельности можно использовать:

а) клиниче­скую регистрацию сократительной деятельности матки — подсчет количества схваток путем пальпации живота,

б) наружную гистерографию (используя кап­сулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента);

в) внутреннюю гистерогра­фию или радиотелеметрический метод (используя аппарат «Капсула», в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости мат­ки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное — 10 мм рт. ст.). Последние два метода используются в основ­ном с научной целью;

г) партограмму – графическое изображение течения родов, которое оновывается на скорости раскрытия шейки матки. Также уитывается продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Ведение партограммы позволяет определить, правильно текут роды или нет. При этом учитывается первые это роды или нет. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, ием более эффективны роды.

— за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод;

— за функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря;

— за опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила;

— за соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефека­ции.

4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды — при по­ступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при ухудшении состояния плода, в родиль­ном зале и другим показаниям.

5. Питание женщины: пища должна легко усваиваться — кисель, бульон, манная каша, молочные продукты, сладкий чай.

6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов — раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.

источник

Течение и ведение I периода родов — периода раскрытия

Период раскрытия начинается с появления регулярных (повторяющихся через 10 мин.) схваток, сопровождающихся процессом формирования маточного зева (слияние наружного и внутреннего зева цервикального канала). Обычно в этот период времени происходит излитие околоплодных вод, оно бывает ранним или своевременным.

Приступая к написанию этого раздела академической истории родов, студент должен помнить общие принципы ведения I периода родов.

1. Наблюдение за общим состоянием роженицы. Для этого не­обходимо контролировать состояние роженицы, ее жалобы, окраску кожных покровов. Каждый час необходимо измерять АД роженицы, подсчитывать и оценивать пульс и заносить эти данные в историю родов.

При нарушениях состояния роженицы необходимо прежде всего выявить их причины, а затем решать вопрос о методах его коррекции.

2. Оценка характера родовой деятельности — частоты, продолжительности, интенсивности схваток.

Для оценки характера родовой деятельности врач садится справа от роженицы и, положив ладонь на ее живот в области дна матки, по секундомеру определяет продолжительность 3-4 схваток подряд и пауз между нами. Интенсивность схваток пальпаторно оценивается по степени повышения напряжения матки во время схватки.

Характер родовой деятельности может быть оценен с помощью объективной ее регистрации. В частности, в практическом акушерстве в настоящее время используются аппараты различных марок вида «Фетальный монитор» (кардиотокографы) для одновременной оценки состояния плода и характера схваток. Если в родах проводился мониторный контроль состояния плода и характера сократительной деятельности матки (СДМ), то необходимо описать результаты этого исследования. При оценке 8 баллов сос­тояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов — пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенсаторные возможности плода резко снижены.

3. Оценка эффективности родовой деятельности. Эффективность родовой деятельности оценивается по степени раскрытия маточного зева и по контролю поступательного движения головки.

Степень раскрытия маточного зева может контролироваться наружными приемами (приемы Шатца — Унтербергера и Роговина) и при внутреннем акушерском исследовании, выполненном по соответствующим показаниям.

Прием Шатца-Унтербергера можно использовать во время схватки опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определя­ющееся в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца (в см или в поперечных пальцах). При полном раскрытии зева контракционное кольцо определяется на 4-5 п/п (на 10 см) над верх­ним краем лона.

Прием Роговина менее точен, он информативен только у женщин среднего роста при средней массе плода. Приемом Роговина следует пользоваться вне схватки. По мере раскрытия маточного зева дно матки приближается к мечевидному отростку грудины. Степень раскрытия зева, тем больше, чем ближе к мечевидному отростку грудины расположено дно матки. До начала родов обычно дно матки расположено на 5 п/п ниже мечевидного отростка груди­ны. Вне схватки следует определить, сколько п/п помещается меж­ду дном матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5. Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п/п. Например, дно матки расположено ниже ме­чевидного отростка грудины на 3 п/п, 5-3=2. Следовательно, раскрытие зава 2 п/п = 4 см. При полном раскрытии зева дно мат­ки вне схватки определяется у мечевидного отростка грудины.

За поступательными движениями головки в родах наблюдают с помощью 3-4 приемов Леопольда-Левицкого, при этом более информативным является 4 прием. При опускании головки в полость ма­лого таза можно пользоваться приемом Пискачека, который исполь­зуют, если при выполнении III и IY приема Леопольда-Левицкого головка над входом в м/тах не определяется. Роженица лежит на спине с согнутыми в коленах и разведенными ногами.

Комментарии. Следует помнить, что наружные приемы оценки степени раскрытия маточного зева являются субъективными и не всегда могут отражать истинной картины процесса родов. Объективным методов оценки родовой деятельности является внутреннее акушерское исследование. По результатам этого исследования и продвижения предлежащей части плода ведется графическая регистрация – партограмма. Партограмма позволяет прогнозировать ослабление родовой деятельности и провести своевременную ее коррекцию.

Исследующий врач, обернув указательный и средний палец стерильной салфеткой, устанавливает их по латеральному краю большой половой губы на границе нижней и средней ее трети. Растягивая ткани большой половой губы, пальцы направляют по проводной оси таза, пальпи­руя головку (через мягкие ткани половой губы, не вводя пальцы во влагалище роженицы). Если головка опустилась в полость мало­го таза, она легко достигается исследующим пальцем.

4. Наблюдение за состоянием плода.

Оценка состояния плода в родах может проводиться с помощью мониторного наблюдения аппаратами. При отсутствии аппаратного наблюдения сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом в течение минуты каждые 30 мин. до излития околоплодных вод, каждые 10 мин. после излития околоплодных вод. Сердцебиение плода выслушивается в паузе между схватками. При удовлетворительном состоянии плода частота его сердцебиения колеб­лется в пределах 120-160 ударов в минуту. Если в родах проводится мониторный контроль необходимо дать качественную оценку кардиотокограммы плода, используя оценочную шкалу Фишера. При оценке 8 баллов состояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов — пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенса­торные возможности плода резко снижены.

5. Наблюдение за характером выделений из родовых путей. При физиологическом течении родов околоплодные воды обычно изливаются в конце периода раскрытия при полном или почти полном раскрытии маточного зева — это своевременное излитие околоплодных вод. Излитие околоплодных вод в родах при неполном раскрытии зева называется ранним. При излитии околоплодных вод следу­ет оценивать их характер. Околоплодные воды должны быть бесцветными, без каких-либо примесей, без запаха. Появление примесей мекония в околоплодных водах, их темный цвет, указывают на хроническую или острую гипоксию плода. Неприятный запах излившихся околоплодных вод, их мутность указывают на инфицирование плодных оболочек (хориоамнионит).

Излитие околоплодных вод может осложниться (при отсутствии полноценного пояса соприкосновения) выпадением пуповины или мягких частей плода. Поэтому излитие околоплодных вод (своевременное или несвоевременное) является обязательным показанием для немедленного внутреннего акушерского исследования. При этом порядок исследования и его описание такие же, как при поступлении роженицы.

После каждого проведенного внутреннего акушерского исследования врач обязательно формулирует диагноз (характеризующий именно этот этап родов) и пишет заключение, в котором определяет свою тактику дальнейшего ведения родов.

Появление в периоде раскрытия кровотечения или других патологических выделений из родовых путей указывает на серьезное осложнение родов и требует немедленного вмешательства врача.

Первым клиническим признаком, указывающим на окончание пе­риода раскрытия и начало периода изгнания обычно является полное открытие маточного зева и появление потуг — к сокращениям матки (схватка) присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокраще­ния пристеночных мышц таза и мышц тазового дна. Однако, среди вышеперечисленных признаков периода изгнания главным подтверждением окончания периода раскрытия является установле­ние полного раскрытия маточного зева. Наличие полного раскрытия маточного зева можно выявить с помощью приемов Шатца-Унтербер­гера и Роговина. Если именно в это время излились околоплодные воды, то производится внутреннее акушерское исследование, при котором подтверждаются данные наружного исследования.

Подтверждает окончание I периода родов и начало периода изгнания поступательное движение головки, которое определяется с помощью IY приема Леопольда-Левицкого и приема Пискачека.

Необходимо отметить точное время окончания I и начало II периода родов.

Течение и ведение периода изгнания (2 периода родов)

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается изгнанием последнего плода.

В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде, при этом имеет место ряд особенностей:

1) контроль и коррекция состояния роженицы;

2) контроль характера и эффективности родовых изгоняющих сил (потуг);

3) контроль состояния плода (сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги в середине паузы!);

4) контроль за продвижением предлежащей части плода;

5) за состоянием родовых путей

6) оценка характера выделений из родовых путей

7) контроль за состоянием нижнего сег­мента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должны быть безболезненной

Активное ведение периода изгнания начинается после завершения фазы внутреннего поворота головки плода.

При правильном течении периода изгнания поступательное движение плода совершается достаточно быстро. При продвижении головки плода из узкой части таза к плоскости выхода таза головка начинает на высоте потуги показываться из половой щели, исчезая вне потуги (врезывание головки). На этом этапе периода изгнания начинается подготовка к приему родов.

С началом прорезывания головки (головка показавшись из половой щели роженицы на высоте потуги не исчезает после ее окончания) приступают к оказанию пособия по защите промежности. Цель этого пособия — предупредить быстрое разгибание головки, что предупреждает травматизацию головки плода и разрыв промежности роженицы.

Пособие состоит из следующих моментов:

1) предупреждение преждевременного разгибания головки;

2) выведение головки вне потуги;

3) уменьшение напряжения промежности за счет окружающих тканей;

5) выведение плечевого пояса.

Комментарии. Необходимо описать клиническое ведение 2 периода родов, в частности как осуществлялся контроль за состоянием роженицы, плода, выделений. Подробное описание пособия по защите промежности не рекомендуется.

В истории родов следует указать точную дату и время рождения плода.

После рождения проводится оценка состояния новорожденного по шкале Апгар — в конце 1-ой и через 5 мин. после рождения.

Необходимо описать шкалу Апгар в виде таблицы и дать оценку новорожденного. Сделать заключение о его состоянии. Здоровые новорожденные имеют оценку 8-10 баллов, то есть находятся в удовлетворительном состоянии.

Указать в истории был ли новорожденный сразу приложен к груди матери, если нет, то отметить почему.

Первый туалет новорожденного

Первый туалет новорожденного проводится в два этапа, однако следует помнить о современных подходах индивидуального ведения родов и роли персонала в поддержке тесного кожного контакта матери и ребенка.

I этап (проводится на родовом столе):

1) отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного проводится по показаниям. Студент должен указать проводились ли эти мероприятия

2) пережатие и пересечение пуповины (описать когда, на каком расстоянии от пупочного кольца, как и с помощью каких инструментов производится и в какой период времени от рождения):

3) профилактика конъюнктивита (описать подробно методику проведения — каким препаратом, с помощью какого материала, в какой последовательности).

После проведения I этапа обработки сразу на родовом столе на ручки новорожденного привязывают стерильные «браслеты» с указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, N истории родов. Новорожденного прикладывают к груди матери при отсутствии противопоказаний, которые определяет неонатолог, обращая внимание для матери на пол ребенка, наличие или отсутствие пороков развития у него.

После «кожного» контакта с матерью новорожденного переносят на обогреваемый столик, где проводится II этап туалета новорожденного:

1) обработка пуповины (проводится в строго асептических условиях) — описать детально на каком расстоянии от пупочного кольца накладывается лигатура или пластмассовая скобка, на каком расстоянии от лигатуры (скобки) отсекается остаток пуповины, как проводится проверка гемостаза в сосудах пуповины, какие инструменты и материалы используются. Обосновать выбор методики обработки пуповины.

2) антропометрия новорожденного: измерение окружности головки по прямому ее размеру, окружность грудной клетки, измерение роста новорожденного, его массы.

Новорожденный осматривается в родильном зале неонатологом. После этого новорожденного одевают и вновь прикладывают к груди матери. Заполняют «Историю развития новорожденного». При отсутствии противопоказаний его вместе с матерью в последующем переводят в послеродовое отделение совместного пребывания «Мать и дитя».

Описать цели раннего прикладывания новорожденного к груди матери.

Ведение III периода родов

Последовый период начинается сразу после рождения плода (последнего, если это многоплодная беременность) и заканчивается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении у большинства женщин 5-10 мин. Максимальная продолжительность 3 периода – 30 минут. Ведение последового периода зависит от его фазы:

1 фаза (тоническое сокращение матки) продолжается 3-4 мин.- ведение консервативное, однако в самом ее начале (конец периода изгнания — начало последового периода) — проводится профилактика кровотечения однократным введением 1,0 (5 МЕ) окситоцина внутримышечно или внутривенным введением 0,02% раствор метилэргометрина (0,05 или 1,0 мл на 20 мл физ р-ра). Пре­парат вводится медленно, в течение 3-4 мин., стимулируя дли­тельное тоническое сокращение матки.

II) фаза (отделение последа) — ведение продолжается консервативное, т.к. вмешательство в эту фазу может вызвать дискоординацию маточных сокращений и ущемление последа, а следствием этого может быть кровотечение.

III фаза (выделение последа) — ведение активное.

В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача и акушерки.

При описании течения и ведения последового периода необходимо в течение I фазы:

1) оценить состояние роженицы;

2) описать, как и когда проводилась профилактика кровоте­чения;

3) как проводился учет кровопотери.

В течение II фазы проводить контроль за величиной и формой матки, за появлением признаков отделения последа.

Необходимо описать 2-3 визуальных признака отделения плаценты (признак Шредера, признак «песочных часов», признак Альфельда и др.) после появления которых проверяют пальпаторный признак Кюстнера-Чукалова.

Появление признаков отделения плаценты указывает на окончание II фазы последового периода и начало фазы выделения последа (III).

В истории родов следует указать какие признаки отделения последа наблюдались, как происходило выделение последа, пришлось ли прибегнуть к методам выделения отделившегося последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича), подробно описать их методику, ес­ли они применялись. Описать как произошло рождение последа (плодовой поверхностью плаценты или материнской) и на основании этого сделать заключение о механизме отделения плаценты (по Шультце или по Дункану).

Методика осмотра последа описывается в истории родов де­тально.

Заключение о результате осмотра последа (размер, целостность, особенности, разрыв оболочек), о величине крово­потери в родах ее соответствии допустимой кровопотере записывается в историю. В тех ситуациях, когда кровопотеря в родах превышает допустимую, не­обходимо восполнение объема циркулирующей крови.

Указать продолжительность родов по периодам и общую.

Ведение раннего послеродового периода

Ранний послеродовый период продолжается 24 часа. В течение 2 часов родильница находится в родильном отделении. Описать по каким причинам родильница в течение этого времени нуждается в постоянном контроле. Знать особенности гемостаза плацентарной площадки, правила перевода в отделение «Мать и дитя».

В раннем послеродовом периоде проводится:

1) контроль состояния родильницы (АД, частота пульса, тем­пература тела);

2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью.

3) контроль за объемом и интенсивностью кровянистых выделений из родовых путей.

Результаты этого наблюдения записываются в историю родов.

Осмотр родовых путей проводится по показаниям. При отсутствии наружного кровотечения, травм промежности, мягких родовых путей от него можно воздержаться. При наличии показаний осмотр родовых путей проводится сразу после родов с помощью зеркал. Описать результат осмотра, если он проводился. Если были обнаружены травмы мягких родовых путей, то описать технику восстановления их целостности, кровопотерю во время осмотра, методы обезболивания.

Эпикриз обезболивания родов. В нем следует указать эффект психопрофилактической подготовки к родам. Его оценивают как «полный», «частичный», «отсутствует».

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение написать переводной эпикриз, в котором очень коротко описываются особенности течения родов, оценивается состояние родильницы на время перевода ее из родильного отделения (указать общую кровопотерю в родах и раннем послеродовом периоде), делаются назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении.

Прогноз течения послеродового периода, в котором учитываются характер и длительность родов, продолжительность безводного промежутка, кровопотеря, наличие или отсутствие травм родовых путей и т.д.

Ведение родильницы в послеродовом отделении

Курируемая родильница осматривается студентом в послеродовом отделении не менее двух раз. Для знакомства с физиологией послеродового периода, правильной оценки инволюции половых ор­ганов после родов, становления лактации необходимо осмотреть родильницу вскоре после родов (1-2 сутки) и перед ее выпиской из акушерского стационара (4-5 сутки).

Ведение послеродового периода описывается по следующей схеме:

1) дата осмотра, сутки послеродового периода родильницы:

2) оценка общего состояния родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, температура тела, пульс, АД):

3) состояние молочных желез (становление лактации, наличие или отсутствие признаков лактостаза), сосков (их форма, наличие или отсутствие трещин);

4) пальпация живота, пальпация матки — ее плотность, нали­чие или отсутствие болезненности при пальпации, стояние дна матки по отношению к пупку или верхнему краю лонного сочленения;

5) характер лохий (их цвет, количество, запах);

6) состояние вульвы и промежности (отек, воспалительные изменения, состояние швов, если они были наложены);

7) физиологические отправления.

После описания дневника необходимо сделать назначения на день осмотра родильницы.

В нем необходимо коротко отразить характер и исход родов:

1) повторить коротко анкетные данные (возраст роженицы, паритет родов)

2) указать этап родов и жалобы роженицы при поступлении в родильное отделение

3) продолжительность, особенности течения и ведения I пе­риода родов

4) продолжительность, особенности ведения периода изгнания

5) описать пол, массу, длину новорожденного, оценку по шкале Апгар, наличие или отсутствие каких-либо заболеваний, его пороков развития

6) продолжительность и особенности течения последового периода, целость последа, общую кровопотерю в родах

7) результаты осмотра мягких родовых путей, восстановление целости родовых путей при наличии их травм

Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода.

Список литературы оформляется по правилам библиографии.

Необходимо оформлять историю родов четко, грамотно, с нумерацией страниц, оставлением полей для замечаний преподавателя.

источник