Что такое эмболизация маточных артерий после родов

Каждая пятая женщина репродуктивного возраста сталкивается с проблемой миомы матки — доброкачественного образования из клеток мышечного слоя. Иногда она никак не проявляется, но в ряде случаев опухоль может проявляться тяжелыми симптомами и стать причиной бесплодия. Тогда она требует длительного лечения и даже хирургического вмешательства. Эмболизацию маточных артерий применяют как альтернативу травматичной операции.

Для интенсивного роста миомы требуется хорошее кровоснабжение. При своем созревании она обрастает большой сосудистой сетью, которая доставляет необходимое питание к узлу. Если по каким-то причинам опухоль прекращает кровоснабжаться, она постепенно подвергается некрозу (отмиранию). На этом и основана эмболизация миомы.

Через тонкий катетер в артерии матки вводят специальный эмболизирующий препарат из поливинилалкоголя, которые продвигаются током крови в извитые, аномальные сосуды миомы.

Кровообращение в них прекращается, при этом проходимость нормальных маточных артерий не нарушается. Маточный опухолевый узел деградирует, отмирает, при этом значительно уменьшаясь.

Если опухоль росла в полости, то после ЭМА миомы матки она подвергается экспульсии (отторжению). Происходит процесс «рождения» миоматозного узла, когда матка, сокращаясь, выталкивает его наружу. Узлы, располагающиеся в толще маточного миометрия, становятся плотными, покрываются капсулой и уменьшаются в объеме в несколько раз.

Операция не требует широких разрезов и общей анестезии. Она выполняется внутри артерии под контролем ангиографии (рентгеновского исследования сосудов) и занимает в среднем полчаса.

Важно! На следующие сутки пациентка может быть выписана, реабилитационный период проходит быстро и без осложнений.

Перед назначением процедуры, врачу требуется тщательно обследовать пациентку и установить любые отклонения в здоровье, которые могут осложнить проведение ЭМА.

Показаниями для эмболизации маточных артерий при миоме матки являются:

• Миоматозные узлы любой локализации, не превышающие в диаметре 8 см, при нормальном их кровоснабжении.
• Миомы большого объема (свыше 8 см) для последующего их удаления хирургическим методом.
• Отказ пациентки от операции по удалению миомы.
• Необходимость сохранить детородную функцию пациентки.

Несмотря на свою низкую травматичность и быстрый период реабилитации, у ЭМА есть целый ряд противопоказаний. Часть из них характерна для любых операций, а некоторые относятся исключительно к данной процедуре. Эмболизацию миомы матки запрещено назначать в следующих случаях:

• Огромные размеры миомы – более 22 недель беременности.
• Множественность узлов, отсутствие не пораженного опухолевым процессом миометрия (мышечного слоя матки).
• Злокачественные маточные опухоли.
• Интерстициальные (в толще матки) миомы более 10 см в диаметре – при эмболизации практически не подвергаются уменьшению.
• Воспалительные болезни половых органов.
• Недостаточный кровоток в артериях маточной опухоли.
• Непереносимость йода – он используется как контрастное вещество для ангиографии.

Как и любое оперативное вмешательство, эмболизация миомы имеет ряд преимуществ и недостатков.

Метод приобретает широкую востребованность за счет большого количества преимуществ по сравнению со стандартным хирургическим лечением миомы. Основными плюсами в использовании эмболизации маточных артерий (ЭМА) врачи считают:

• Малоинвазивность (небольшой прокол артерии бедра) и отсутствие наркоза.
• Низкий риск повторного возникновения миомы.
• Высокая эффективность, улучшение состояния пациентки уже в первые сутки после операции.
• Быстрое восстановление после операции.
• Малый процент осложнений.
• Возможность последующего деторождения.

Главным недостатком метода считается его высокая стоимость. Она складывается за счет дорогостоящего оборудования и работы специалистов высокой квалификации.

Важно! Многие настороженно относятся к эмболизации миомы матки из-за рентгеновского облучения во время операции. Но для ангиографии используются самое современное рентгеновское медицинское оборудование, дающие низкие дозы облучения, не приводящие к осложнениям.

При невозможности выполнить эмболизацию маточных сосудов применяется стандартное лечение миомы. Используется гормональная терапия, снижающая функциональную активность яичников. При больших размерах опухоли ставится вопрос об оперативном лечении – удалении миоматозного узла или всей матки.

Перед проведением эмболизации пациентке назначается целый ряд диагностических исследований:

• Мазок из влагалища для установления микрофлоры.
• Мазок из шеечного канала для определения клеточного состава и нахождения признаков предраковых и онкологических заболеваний.
• УЗИ органов и сосудов малого таза.
• Гистероскопия – осмотр полости матки под увеличением и взятие материала для биопсии при помощи медицинского эндоскопа.
• Анализы крови на онкомаркеры, определение свертываемости, биохимических и общий показателей.
• Консультация терапевта, интервенционного рентгенолога.

ЭМА-эмболизацию маточных артерий – проводят в условиях больницы. В день операции запрещен прием воды и пищи. Пациентку осматривает анестезиолог и выносит окончательное решение о готовности к операции.

Эмболизация проводится в рентгеноперационной. Через прокол в бедренной артерии врач вводит катетер. Все врачебные манипуляции производятся под контролем ангиографии. Катетер проводится попеременно в обе маточные артерии для введения эмболизирующего препарата. Процедура оканчивается наложением повязки на область артерии бедра.

В день операции показан постельный режим. Пациентке дают обезболивающие препараты, проводят внутривенное вливание инфузионных растворов, следят за ее самочувствием. На следующее утро проводится контрольное УЗИ, снимается повязка с артерии. Если состояние пациентки не вызывает опасений, ее выписывают из стационара.

Кровоснабжение в миоматозных узлах нарушается уже во время операции. Последствия эмболизации маточных артерий:

• Уменьшение размеров опухоли на 50-60%.
• Размягчение патологических тканей.
• Отторжение маточных узлов.

При необходимости вторым этапом проводится миомэктомия (удаление узлов хирургическим путем). При этом эмболизация позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства.

ЭМА не исключает применение гормональной терапии. Сочетание обоих методов позволяет эффективно устранить все симптомы, присущие опухоли, а также предотвращает рецидивы.

Полное восстановление после процедуры эмболизации происходит к концу первого года. При этом матка становится нормальных размеров, а узел полностью обызвествляется. К этому восстанавливается репродуктивная функция, женщина сможет благополучно забеременеть и выносить здорового малыша.

Уже через неделю после операции пациентка может вернуться к нормальной жизни. Восстановительный период протекает легко и без последствий.

Как правило, эмболизация миомы матки проходит без осложнений. Но в редких случаях могут наблюдаться следующие негативные реакции:

• Ухудшение общего состояния – головная боль, слабость, головокружение.
• Тошнота и рвота.
• Боли внизу живота.
• Маточное кровотечение.

Осложнения развиваются уже на первые сутки операции, поэтому для их предупреждения назначаются противорвотные и обезболивающие препараты, кровоостанавливающие средства и создается полный покой для пациентки. Такое состояние называется постэмболическим синдромом.

При его развитии пациентка остается под наблюдением врачей до улучшения самочувствия.

При нарушении техники эмболизации маточных сосудов препарат может попасть в другие артерии, что приведет к нарушению кровотока в соседних органах. А также возможен занос инфекции в кровоток. Такие явления возникают менее чем в 1% случаев.

Период реабилитации не требует соблюдения строгих врачебных предписаний. Для скорейшего восстановления и профилактики осложнений в течение месяца рекомендовано соблюдать следующие правила:

• Половой покой.
• Мыться только под душем.
• Ограничить посещение сауны, бани, бассейна.
• Уменьшить время пребывания на открытом солнце.
• Избегать любых физиопроцедур на поясничной области.
• Ограничить занятия спортом и интенсивные физические нагрузки.

Контрольные УЗИ с исследованием маточных артерий проводятся через 3, 6 и 12 месяцев после эмболизации артерий матки.

У пациенток моложе 45 лет восстановление нормального менструального цикла наблюдается в 100% случаев.

При этом в первые месяцы после процедуры эмболизации возможно появление маточных кровотечений в межменструальный период. При их возникновении необходимо проконсультироваться с гинекологом.

У женщин старше 45 лет возможно развитие аменореи – прекращения менструаций. Такое явление наблюдается в 4-8% случаев после ЭМА.

Через год после эмболизации миомы полностью восстанавливается репродуктивная функция. Вероятность забеременеть и выносить ребенка после ЭМА значительно выше, чем после консервативной миомэктомии. Это связано с тем, что при эмболизации артерий не повреждается матка, на ней не остается швов, которые могут помешать нормальному прикреплению оплодотворенной яйцеклетки.

Через 9-12 месяцев после ЭМА наблюдается уменьшение размеров маточных узлов на 50% по сравнению с исходными размерами, объем матки снижается на 60%. Симптомы миомы исчезают почти в 100% случаев. Рецидивы возникают менее чем в 2%. Для их предупреждения рекомендовано дополнительно проводить гормональную терапию миомы.

ЭМА требует целой команды высококвалифицированных врачей. Непосредственно само введение препарата проводится интервенционными рентгенологами. Контролируют ход операции анестезиолог и гинеколог. В дальнейшем пациентка переходит под наблюдение участкового гинеколога.

Процедура проводится на современном дорогостоящем оборудовании, которое может себе позволить далеко не каждая клиника. Также необходимо наличие обученного опытного медицинского персонала. Цена эмболизацииартерий матки складывается из следующих параметров:

• Стоимость оборудования.
• Квалификация врача.
• Расходные материалы.
• Предоперационные анализы.
• Условия пребывания в стационаре.

В среднем, цена за эмболизацию маточных артерий в Московских клиниках — 110 тыс. рублей.

Эмболизация артерий миоматозного узла – прекрасная замена хирургического лечения. Пациенткам, которые боятся оперативного вмешательства, необходимо посоветоваться со своим лечащим врачом о возможности проведения ЭМА. Это позволит устранить маточную опухоль без серьезных последствий и с возможностью последующих беременности и родов.

источник

Фактически никаких ограничений нет, так как технически ЭМА можно выполнить при любом размере миомы матки — от крошечной до гигантской. Речь идет о показаниях к проведению ЭМА в той или иной ситуации.

Имея в нашей клинике все методы лечения миомы матки, мы можем рекомендовать пациентке именно тот метод, который подходит ей в конкретной ситуации (включая хирургию, в т. ч. лапароскопическую и т. д.). То есть мы не ограничены техническими возможностями клиники, что обеспечивает непредвзятые рекомендации. ЭМА не всегда оправданна, и в ряде случаев мы отдаем предпочтение другим методам лечения. Но это определяется не размерами, а локализацией и топографией узлов, их количеством, а также возрастом и актуальностью репродуктивных планов пациентки.

Множественная миома матки — важнейшее показание для проведения ЭМА. Удаление большого количества узлов приводит к существенной травме матки. При ЭМА такого не происходит. Ошибочно думать, что во время ЭМА производится последовательная эмболизация каждого узла. Во время этой процедуры одномоментно прекращается питание всех узлов, включая даже те мелкие узлы, которые были не видны во время УЗИ.

Эмболизация маточных артерий не является экспериментальной методикой. ЭМА официально зарегистрирована как метод лечения миомы матки в конце 90-х годов всеми контролирующими здравоохранение организациями во всем мире, в том числе и в России. Многочисленные исследования показали высокую эффективность и безопасность этого метода лечения.

В 2004 году ЭМА была выполнена госсекретарю США Кондолизе Райз. Решение о выборе именно этого метода лечения было принято на консилиуме лучших врачей Америки. Очевидно, что экспериментальный метод лечения ни при каких условиях не мог бы быть применен у второго лица в государстве, исходя хотя бы из принципов национальной безопасности.

Официальная статистика говорит о том, что вероятность рецидива миомы матки после проведения эмболизации маточных артерий ничтожно мала. Речь идет не о возобновлении роста миоматозных узлов, а о появлении новых миом. Тут надо отметить, что вероятность возникновения новых узлов миомы больше у женщин, которым ЭМА была выполнена не полностью. В первую очередь это касается ситуаций, когда эндоваскулярному хирургу не удается выполнить эмболизацию обеих маточных артерий в силу технических сложностей при ее катетеризации.

Должны отметить, что в нашей практике не было ни одной неудачи катетеризации за последние пять лет. По-видимому, это связано с накопленным опытом тысяч ЭМА, а также использованием самого современного и высокотехнологичного инструментария. При этом важно отметить, что большое количество пациенток, у которых возникли технические сложности при выполнении ЭМА в других клиниках России и СНГ, в конечном итоге обращаются к руководителю нашего отделения рентген-хирургии Б. Ю. Боброву для выполнения повторной ЭМА. Это значит, что в нашей практике пациентов со сложной анатомией существенно больше, чем в практике обычных клиник.

При такой локализации узлов, как правило, возникают трудности для хирургического лечения миомы, и далеко не все хирурги берутся оперировать таких пациентов (как открытым доступом, так и лапароскопически). Область перешейка — это место, где маточная артерия подходит к матке и делится на восходящую и нисходящую ветви. Повреждение этого сосудистого пучка в процессе удаления узла может привести к серьезному кровотечению, остановить которое можно только удалением матки. Поэтому при такой локализации зачастую единственным эффективным и безопасным методом лечения является эмболизация маточных артерий.

Надо отметить, что при чисто шеечном расположении узла после ЭМА в большинстве случаев происходит экспульсия (рождение узла), то есть матка полностью освобождается от такого узла.

Да, такое возможно, но происходит крайне редко. Возможных причин несколько:

• • Технические погрешности при проведении ЭМА, приведшие к неполной эмболизации артерий миомы. Например, если была проведена односторонняя эмболизация маточных артерий (то есть закрыт кровоток только в одной маточной артерии, — это случается при технических трудностях доступа в случаях атипического строения артерии). В таких случаях делается повторная ЭМА силами более опытного хирурга. Эндоваскулярный хирург Б. Ю. Бобров, помимо самого значительного опыта ЭМА, также обладает и самым большим опытом повторных вмешательств, поскольку мы собираем пациентов после неудачных ЭМА, выполненных в других клиниках, со всей России.

• • Если до ЭМА пациентка получала терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона(«Бусерелин», «Золадекс», «Диферелин», «Люкрин-депо») и ЭМА была проведена сразу же после лечения. Дело в том, что на фоне такой терапии происходит временное снижение кровоснабжения узлов и эмболы не могут заполнить все артерии. Это приводит к тому, что после окончания действия препарата кровоток в узлах восстанавливается по ранее спазмированным артериям). Если использовалась терапия агонистами, ЭМА возможна не ранее чем через 2 месяца после отмены препарата.

• • Наличие особенностей кровоснабжения матки и яичников, обеспечивающих дополнительные источники кровоснабжения миомы. Такие особенности встречаются относительно редко, и не более чем в 1,5% всех случаев ЭМА они могут быть ответственны за восстановление кровотока в миоме после эмболизации. Как правило, кровоток восстанавливается лишь в небольшой части ткани миомы. Однако если это становится клинически значимо (например, возобновляется рост узлов), выполняется повторное вмешательство — эмболизация дополнительного источника кровоснабжения. На наших базах повторные вмешательства такого рода выполняются строго бесплатно.

Временной эмболизации маточных артерий не бывает, так как под термином «эмболизация» подразумевается закрытие просвета сосуда каким-то веществом (тромбом, частичкой жировой ткани, специальными эмболами), и их оттуда никак невозможно удалить. ЭМА при миоме подразумевает необратимое прекращение кровоснабжения.

Существует временное прекращение кровоснабжения матки за счет пережатия маточных артерий или их окклюзии баллонами, которое производится во время операции или кесарева сечения, а также для остановки послеродовых кровотечений. Но к лечению миомы матки эти технологии не имеют отношения.

Не существует никакой связи и никакого механизма, способного связать ЭМА и варикозную болезнь. К варикозному расширению вен нижних конечностей приводят разные причины. В частности наличие очень большой миомы матки, которая за счет компрессии может нарушать отток крови из нижних конечностей. В этом случае результат ЭМА — уменьшение размеров матки — может даже приводить к снижению выраженности хронической венозной недостаточности у пациентов с варикозной болезнью.

Возрастных ограничений нет, однако есть понятие целесообразности проведения эмболизации в той или иной ситуации. К примеру, после менопаузы ЭМА, как правило, не проводится, так как после прекращения менструальной функции миома матки в большинстве случаев регрессирует самостоятельно. В молодом возрасте, до начала менструаций, миома матки не встречается. Во всех остальных ситуациях ЭМА выполняется по показаниям.

В подавляющем большинстве случае пациентка выписывается на следующий день после операции, то есть проводит в клинике ровно 1 день. Крайне редко возникает ситуация, когда требуется еще один день госпитализации. Это обычно бывает связано с желанием самой пациентки находиться под наблюдением, если некому помогать ей дома (например, пациентка приезжает из другого города и останавливается в гостинице).

Эта тема подробно рассматривается в разделе «ЭМА и беременность», а также на форуме о миоме матки. Если ответить коротко: эмболизация маточных артерий применяется у пациенток, планирующих беременность в тех случаях, когда хирургическое лечение (миомэктомия) могут нанести матке существенную травму (много рубцов на матке, неудачная локализация узла и т. д.). В таких случаях отдают предпочтение эмболизации маточных артерий. После эмболизации узлы не исчезают, а необратимо уменьшаются в размерах, по сути, переставая быть миомой — они превращаются в соединительную ткань. Узлы же, изначально растущие в полость матки, после ЭМА рождаются (экспульсируются) и больше в матке не определяются.

Беременность после ЭМА возможна приблизительно через 1 год, именно к этому моменту заканчивается процесс замещения узлов соединительной тканью и уменьшения их размеров.

При проведении эмболизации маточных артерий используется специальное ослабленное рентгеновское излучение, суммарная длительность экспозиции которого не превышает 2–3 минут. При этом доза излучения, которую получает пациентка, не больше, чем при обычном рентгеновском снимке грудной клетки или снимке, который производится для оценки проходимости маточных труб у пациенток, обследующихся по поводу бесплодия. Также стоит принять во внимание, что эндоваскулярный хирург, выполняющий ЭМА, получает сопоставимую дозу рентгеновского облучения. Но только он получает ее ежедневно и несколько раз в день.

Тем не менее уменьшение продолжительности и дозы рентгеновского облучения — это одна из основных задач эндоваскулярного хирурга. Сокращение времени рентгеноскопии и, соответственно, дозы облучения напрямую связано с опытом оперирующего хирурга — от средних 30–40 минут у начинающих докторов до 2–3 минут в руках врача с опытом в тысячи ЭМА. Не в ущерб качеству, разумеется.

13. Какие исследования надо провести перед эмболизацией (минимум и максимум)? Какой метод является более информативным — УЗИ или МРТ — для последующего сравнения динамики изменения узла?

Начать надо с УЗИ — в большинстве случаев его достаточно. МРТ необходима крайне редко, только в тех ситуациях, когда возможностей УЗИ недостаточно (например, очень большая матка и множество миоматозных узлов сложной локализации).

Хотим особо отметить, что УЗИ следует проводить у гинеколога, который занимается эмболизаций маточных артерий. Это важно, так как есть очень много нюансов (параметры кровотока и т. п.), которые обычные гинекологи рутинно не смотрят (или смотрят не очень профессионально). Нам нередко приходится переделывать неинформативные УЗИ, сделанные в другом месте.

Если в ходе консультации принимается решение о проведении ЭМА, гинеколог выдает пациентке «Лист подготовки», в котором подробно перечислены все анализы и обследования. Этот список почти не отличается от списка анализов, которые сдают перед госпитализацией в любой хирургический стационар, но есть ряд специфических анализов и исследований. Анализы в современных лабораториях выполняются быстро. В нашей консультативной «Европейской клинике» все обследование можно пройти за 20–30 минут, результаты будут готовы в течение 2–3 дней (есть только один анализ — «аспират из полости матки», который выполняется 7–8 рабочих дней, но это связано с технологией его выполнения).

Скорее всего речь идет о сочетании миомы матки и аденомиоза (другое название — внутренний эндометриоз). Сочетание миомы матки и аденомиоза никак не влияет на эффективность эмболизации маточных артерий.

Есть отдельное состояние, когда в матке превалирует аденомиоз и есть единичные мелкие миоматозные узлы — в данном случае эффективность ЭМА в отношении такого симптома, как обильные менструальные кровотечения, может быть снижена. То есть у части (около 10%) пациенток с аденомиозом 3-й степени кровотечения могут снова появиться в отдаленном периоде, поскольку связаны они были не с миомой, а с аденомиозом.

Однако в последние годы все больше выполняют ЭМА для лечения именно аденомиоза. Даже при отсутствии миомы. Дело в том, что других методов эффективно вылечить аденомиоз, не удаляя при этом матку, пока нет. Напишите нам и получите консультацию о варианте лечения, показанном в вашем случае.

Когда после консультации принимается решение о выполнении ЭМА, пациенту выдается специальный «Лист подготовки», в котором подробно описано все, что необходимо сделать перед ЭМА.

В схему подготовки входит сдача анализов и прохождение нескольких исследований (по сути все то же самое, что проходит пациент перед любой хирургической операцией), также в листке указано, какие лекарственные препараты надо принимать до ЭМА и за какое время. Препараты начинают принимать за неделю до операции. В целом в подготовке к ЭМА нет ничего сложного, просто есть свои нюансы.

16. Можно ли в ночь перед операцией принимать успокоительные средства и лекарства постоянного применения?

Успокоительные средства даже входят в перечень препаратов, которые необходимо принимать до операции. Прием лекарств постоянного применения вы обсуждаете с вашим лечащим врачом. Возможно, что эти препараты могут быть противопоказаны, могут не сочетаться с препаратами, которые вы будете принимать в процессе подготовки или в стационаре.

Иногда возникает необходимость получить консультацию у своего лечащего доктора (который назначил эти препараты для постоянного применения) с целью коррекции дозы в связи с планирующимся вмешательством — к примеру, если вы получаете сердечные препараты или средства от гипертонии.

В первые часы после ЭМА есть не рекомендуется. Употребление пищи может вызвать тошноту и рвоту. Полноценное питание возможно уже вечером, если у вас будет аппетит, при этом нет никаких строгих ограничений. Если вы сами знаете, что некоторые продукты могут вызвать у вас газообразование — просто именно их стоит исключить из питания. Часть пациенток после ЭМА чувствуют себя настолько хорошо, что могут спокойно поужинать.

Сгибать ногу после ЭМА можно через 6 часов при использовании гемостатического устройства Safeguard, через этот же промежуток времени можно вставать. При использовании нового гемостатического устройства Angio Seal уже сразу же после операции можно сгибать ногу на 30% и поворачиваться на бок, а через 2 часа – занимать в постели любую позу. Через 4 часа можно вставать, но в сопровождении медсестры. Так как для обезболивания используются наркотические анальгетики и другие препараты, которые влияют на общее состояние, мы не рекомендуем вставать после операции до следующего утра. В целом поводов для вставания у вас особенно не будет — пациенты, как правило, большую часть времени просто спят.

Рекомендация не сгибать ногу связана с необходимостью обеспечить полноценное закрытие места пункции бедренной артерии (очень похоже на ситуацию, когда после того как вам взяли кровь из вены, просят 5–10 минут держать руку согнутой в локтевом суставе). В отличие от вены на руке, давление на бедренную артерию должно быть более длительным, при этом ногу не сгибают, а на область пункции наклеивают специальную давящую наклейку — гемостатическое устройство Safeguard. При использовании нового гемостатического устройства Angio Seal место пункции «пломбируется» особым способом, поэтому потребности в компрессии места пункции нет.

Эластичные бинты мы в своей практике их не используем, так как они неудобны и часто малоэффективны. Наши пациенты надевают на операцию специальные компрессионные чулки, которые подбираются по размеру — только такие чулки могут обеспечивать профилактику застоя крови в венах ног (задача, которую ранее решали с помощью эластических бинтов). Дело в том, что любое хирургическое вмешательство повышает риск развития этого осложнения. При этом надо сделать оговорку, что при проведении эмболизации маточных артерий эти риски минимальны и существенно ниже таковых для хирургического лечения (особенно лапароскопического), так как нет большой операционной травмы, общего наркоза, повышения давления в брюшной полости во время операции. Но в любом случае профилактика необходима, и она осуществляется за счет чулок и введения специального препарата после операции.

20. Как долго может держаться температура после ЭМА, чтобы не беспокоиться и не бежать к врачу? Что еще относится к максимальной норме?

Все зависит от наличия у вас узла или узлов с тенденцией на «рождение». В этом случае температура может быть очень разной — до 40 градусов, и полностью восстановится она только через несколько дней после выхода узла или узлов. Бывают ситуации, когда после рождения одного узла через некоторое время начинает рождаться следующий, тогда температура может подниматься вновь. Если таких узлов у вас нет — температура может быть существенно повышенной до недели, далее может сохраняться на субфебрильных цифрах до нескольких недель или месяцев.

В любом случае, если возникают сомнения, вопросы или нужен совет — смело обращайтесь к нашим докторам. Мы максимально открыты для контакта и доступны по телефону 24 часа в сутки. То есть лучше лишний раз обратиться к врачу с вопросом, чем самостоятельно оценивать значимость температурной реакции.

Это очень субъективный момент. Сильные болевые ощущения, возникающие сразу после ЭМА, активно обезболиваются и уже на следующее утро после процедуры, как правило, уходят. Менее выраженные тянущие боли должны полностью исчезнуть в течение первой недели после ЭМА, однако периодически возникающие слабые болевые ощущения в матке могут сохраняться еще в течение некоторого времени. И это норма.

Длительность и характер выделений зависят от наличия «узлов с тенденцией к рождению». Если таких узлов нет, выделения могут продолжаться от 1 дня до 2 недель после ЭМА. Их вполне может и не быть вовсе.

Если есть узлы, которые могут «родиться», выделения могут начаться, закончиться и потом начаться вновь — и так до тех пор, пока полностью не закончится процесс «рождения». Мажущие или сукровичные выделения после ЭМА могут начаться уже на следующий день после операции и продолжаться до 2–3 недель — это тоже вариант нормы.

Первые месячные после ЭМА, если она была выполнена накануне менструации, могут пройти очень скудно, в виде простой «мазни» — их тоже часто принимают за выделения после ЭМА.

Чаще всего на работу пациентки возвращаются через неделю после ЭМА, однако некоторые выходили и раньше — на 3-4-й день (рекорд — выход на работу на следующий день, но это безусловно рискованно по отношению к своему здоровью), другие же не торопились возвращаться к работе и через пару недель. Все очень субъективно.

Четких сроков нет. В большинстве случаев рекомендуется воздержание в течение месяца, однако если есть узлы с тенденцией к рождению — сроки могут сильно варьировать.

Возвращаться к активному фитнесу можно через 1,5 месяца. Занятия фитнесом на эффект ЭМА не влияют. Посещать баню и сауну можно умеренно, не ранее чем через пару месяцев после ЭМА.

Экспульсия (рождение миомы) — явление в целом относительно нечастое. О вероятности экспульсии становится известно еще на первом УЗИ, до выполнения ЭМА. Поэтому если в конкретной ситуации экспульсия возможна, пациентка обязательно об этом будет проинформирована заблаговременно, до выполнения ЭМА.

Рождение узла сопровождается выделениями (по цвету и консистенции похожими на растаявшее мороженое «крем-брюле»), умеренными болями внизу живота, повышением температуры тела (очень большой диапазон цифр, возможно до 40 градусов). С этого момента вас должен вести врач, который руководит по телефону этим процессом и сам укажет вам, когда стоит подойти на контрольный осмотр. В ряде случаев окончанию рождения узла надо помочь, а в других случаях узел рождается сам — просто выпадает наружу. Чаще всего именно так и происходит.

Узел может начать рождаться и через несколько дней после ЭМА, а может это произойти и через год. Были самые разные случаи. Чаще всего — первые 2-3 месяца после ЭМА. От дня цикла это не зависит.

В целом день цикла не играет никакой роли в эффективности ЭМА. Отмечено, что во время месячных ЭМА сопровождается несколько более выраженными болевыми ощущениями.

Вопрос не до конца изучен. Теоретически заместительная терапия не должна влиять на эффект ЭМА. ЭМА в постменопаузе практически никогда не проводится. Значит, необходимости в ГЗТ у пациенток после ЭМА как минимум год нет, а через год после ЭМА ГЗТ вполне возможна.

Смотря о каких препаратах идет речь. Агонисты ГнРГ («Золадекс», «Люкрин», «Диферелин», «Бусерелин» и т. п.) до ЭМА противопоказаны, так как на их фоне происходит спазм артерий, что препятствует полноценной эмболизации всего сосудистого русла миомы. Если вы принимали агонисты ГнРГ до ЭМА, процедура возможна не раньше чем через 2 месяца после отмены препаратов.

30. Что делать с большим узлом, который уменьшился наполовину и кальцинировался? Требуется ли дополнительное хирургическое вмешательство?

В данном случае все индивидуально и зависит от дальнейших репродуктивных планов. Если пациентка не планирует беременность — узел удалять не надо. Если планирует — оценивают, насколько этот узел может потенциально помешать выносить беременность, и в зависимости от этого принимается решение о необходимости операции.

ЭМА не может спровоцировать развитие заболеваний, это невозможно даже теоретически.

Проведение эмболизации маточных артерий не оказывает никакого воздействия на эндометрий в том случае, если процедура выполнена опытным хирургом и использовались эмболы правильного размера и формы.

Использование мелких эмболов, не стандартизированных для проведения ЭМА, избыточная эмболизация (незнание характеристик «конечной точки эмболизации») и другие нюансы могут привести к повреждению эндометрия за счет эмболизации мелких веточек сосудистой сети матки.

В опытных руках и при соблюдении всей технологии повреждение эндометрия невозможно.

Это процессы, которые происходят после лишения узла кровоснабжения. Ткань узла представляет собой гладкомышечные клетки, окруженные соединительной тканью. После ЭМА гладкомышечные клетки гибнут и полностью замещаются соединительной тканью.

Течение и выраженность постэмболического синдрома не зависят от исходной клинической ситуации, то есть от размера, количества и локализации узлов.

Все определяется индивидуальной реакцией на изменения в организме, вызванные проведенной операций.

35. Одну пациентку на операционном столе спросили: «На сколько процентов будем эмболизировать миому?» Что это значит и как решается этот вопрос врачом?

Видимо, доктор шутил, когда задавал этот вопрос, а пациентка не поняла, что это была шутка (особо отметим: это был не наш доктор и не наша клиника).

Дело в том, что эмболизация проводится по определенной технологии — до того момента, когда хирург видит, что достигнута «конечная точка эмболизации» — специальный термин, обозначающий, что кровоток во всех миоматозных узлах прекратился полностью. Никаких других вариантов эмболизации маточных артерий не существует.

Этот вопрос неоднократно обсуждался в научных статьях, опубликованных в западных медицинских журналах.

Единственная опухоль, похожая на миому, — это лейомиосаркома матки. Лейомиосаркома — чрезвычайно редкая опухоль. Имеются определенные ультразвуковые и МРТ-признаки лейомиосаркомы. Кроме того, кровоснабжение такой опухоли довольно специфично, во время ЭМА вполне возможно заподозрить лейомиосаркому и принять меры для ее дальнейшей диагностики и лечения.

Само выполнение ЭМА при лейомиосаркоме не представляет никакой опасности. ЭМА даже некоторым образом замедляет рост опухоли. Однако после эмболизации узел лейомиосаркомы, в отличие от миомы матки, не уменьшается — в нем очень быстро восстанавливается кровоток. Таким образом, подобная реакция на ЭМА позволяет быстрее выявить это заболевание и принять необходимые меры.

Еще раз подчеркнем, что лейомиосаркома — это очень редкая опухоль матки и риск ее возникновения чрезвычайно низок.

Выскабливание проводится только по показаниям. Если во время проведения УЗИ не выявлены признаки патологии эндометрия (слизистой оболочки матки), к примеру полипы или гиперпластический процесс, эндометрий хорошо просматривается и его можно полноценно оценить — выскабливание не показано. В таком случае достаточно взятия аспирата из полости матки — это амбулаторная процедура, выполняющаяся всеми гинекологами, занимает 5–10 минут.

Если же патология эндометрия выявлена — выскабливание под контролем гистероскопии проводится обязательно. Ни выскабливание, ни аспират не несут никакой информации о строении миомы матки, эти исследования необходимы только для оценки состояния слизистой оболочки матки.

источник

Осложнения бывают в любом деле, даже никак не связанном с медициной. Возьмем, к примеру, процесс глажки белья: можно уронить утюг и сломать пальцы на ноге, обжечься, испортить одежду. Или забыть выключить утюг, что может закончиться пожаром в квартире. С такой точки зрения глажка — довольно опасное занятие, в результате которого можно покалечиться и остаться без имущества.

Любая медицинская манипуляция имеет риск осложнений, опасным является даже внутримышечный укол. Рассматривая осложнения процедуры, их надо разделять на несколько групп:

• Осложнения, которые могут возникать при низкой квалификации врача (небольшой опыт или «кривые руки»).
• Осложнения, которые можно отнести к категории «несчастный случай». Они встречаются крайне редко, связаны с индивидуальной реакцией организма, и предсказать или предупредить их невозможно.
• Осложнения, которые встречаются с определенной частотой. Как правило, они не опасны и легко поддаются коррекции.

В реальности эмболизация маточных артерий — одна из наиболее безопасных процедур в медицине. Для неё характерна существенно меньшая частота и разнообразие осложнений, чем для хирургического лечения миомы матки. И это на самом деле так.

Информацию об осложнениях, связанных с эмболизаций маточных артерий, можно разделить на четыре группы:

1. Истинные осложнения, которые могут возникнуть при проведении ЭМА.
2. Придуманные осложнения — то есть осложнения, которые никогда не случались, но о них часто рассказывают некоторые ангажированные врачи.
3. Осложнения, которые были зафиксированы в единичных случаях.
4. Осложнения, которые встречались в самом начале использования этой методики, но не встречаются сейчас, так как разработаны меры, их предупреждающие.

Всё непонятное в первую очередь вызывает страх и опасение. В отличие от хирургии, где все более-менее понятно и привычно — наркоз, разрез, удаление, зашивание, — процесс эмболизации сложен для понимания не только пациентов, но и части гинекологов.

Для многих между процессом прекращения кровоснабжения органа и некрозом этого органа стоит знак равенства. Действительно, если перетянуть руку жгутом, то уже через несколько часов рука омертвеет. Но у руки нет дополнительных артерий, которые бы могли кровоснабжать её в обход той, которая была пережата жгутом.

В организме есть органы, не имеющие дополнительного кровоснабжения, кроме основной артерии этого органа, и перекрытие этой единственной артерии будет всегда приводить к некрозу. В то же время есть органы, кровоснабжение которых довольно сложно и не ограничивается только основными стволами. Большинство органов, расположенных в малом тазу, имеет несколько источников кровоснабжения, и прекращение кровотока по одной из артерий никак не сказывается на состоянии органа в целом и на его функционировании.

Матка — именно такой орган. Помимо маточных артерий матку также кровоснабжают яичниковые артерии и артерии из широкой связки матки. Перевязка обеих маточных артерий никогда не приводила к некрозу матки. Именно этим способом пользуются уже много десятков лет в случае развития обильного маточного кровотечения.

С начала ХХ века применяется методика перевязки более крупных артерий малого таза при кровотечениях, от которых берут начало несколько крупных артерий, в том числе и маточная, и это не приводит к некрозу органов. Другими словами, более ста лет в медицине широко используется перевязка крупных артерий в малом тазу без каких-либо последствий, в то время как эмболизация органа — селективная процедура, предполагающая не полное 100-процентное прекращение кровоснабжения, а закрытие преимущественно патологической сосудистой сети, появившейся в результате возникновения узлов — миомы матки.

Некроз матки при проведении эмболизации маточных артерий в современных условиях невозможен. Все единичные случаи некрозов матки после эмболизации маточных артерий, которые были описаны в конце 90-х — начале 2000-х годов были связаны с погрешностями в выполнении процедуры. В те годы использовались самые разные эмболизирующие вещества, не всегда подходящие по размеру и характеристикам материалов. Ситуацию усугубляла не всегда правильная подготовка пациентов, неверная интерпретация клинических проявлений рождения миоматозного узла и т. п. Но даже в те годы имелись лишь единичные, чрезвычайно редкие сообщения о некрозе матки. Сейчас таких сообщений нет.

Вполне закономерно, что в начале применения методики наблюдается много осложнений. Впоследствии эти осложнения не встречаются, так как становятся понятны причины их появления. Разрабатываются рекомендации, модернизируется сама методика и инструменты. К примеру, трудно сравнить то, как проводилась лапароскопия 10 лет назад, с тем, как проводится сейчас. За время существенным изменениям подверглось все — от инструментов до самой техники проведения таких операций, и надо признать, что осложнений в начале использования лапароскопии было на порядок больше, чем при проведении эмболизации маточных артерий в те же годы. Сейчас об этих осложнениях даже не вспоминают.

1. Непонимание механизма эмболизации маточных артерий порождает настороженное отношение к этому методу лечения и возникновение множества мифов.
2. Осложнения эмболизации, описанные в первые годы появления ЭМА, до сих пор считают актуальными, несмотря на существенную модификацию методики.

Если правильно готовить пациентов к ЭМА, использовать только специально разработанные для этой процедуры эмболы и инструменты, если хирург имеет большой опыт проведения эмболизаций и после процедуры осуществляется грамотное ведение пациентки — самым большим осложнением может быть… только синяк на месте пункции бедренной артерии. Все остальные описанные для ЭМА осложнения невозможны. Конечно, за исключением осложнений категории «несчастный случай».

Некроз матки после ЭМА невозможен, так как используется частичная и селективная эмболизация ветвей маточных артерий, снабжающих миоматозные узлы, с использованием специальных эмболов определенного размера. К настоящему времени уже хорошо известно, что мелкие эмболы и их избыточное введение может вызывать некроз внутренних слоев матки. Аналогичным образом любые нестандартные эмболы непредсказуемы в своем распределении по сосудистому руслу матки и могут вызывать повреждение миометрия и эндометрия. Еще один возможный фактор — неполное представление хирурга о «конечной точке» эмболизации, то есть когда надо прекратить введение эмболов. Таким образом, понятно, что все зависит от того, кто, как и чем проводит эмболизацию маточных артерий.

Инфекционные осложнения, включая перитонит, также невозможны при соблюдении правил подготовки пациентов. Очевидно, что если у пациентки есть воспалительный процесс, на эмболизацию миомы матки она не попадет до тех пор, пока воспаление не будет устранено. Дополнительно к этому в программу подготовки к процедуре входит профилактический прием антибиотиков. Антибиотики вводятся непосредственно перед процедурой и после, в течение 5 дней. То есть возможность развития воспалительного процесса перекрывается многократно. Нарушения, отступления от стандарта ведения пациентов с ЭМА действительно могут привести к развитию инфекционных осложнений.

Довольно часто инфекционными осложнениями эмболизации называют процесс распада миоматозных узлов, расположенных на границе с полостью матки или непосредственно в полости, с последующей их экспульсией в виде гнойно-некротических выделений. Это явление сопровождается картиной воспалительного процесса (который и происходит в матке), но не является осложнением. В начале становления метода, в конце 90-х годов, данное явление считали осложнением. Процесс экспульсии, или рождения миоматозного узла (именно так это называется сейчас) — событие, которое является одной из целей эмболизации. Теперь это осложнением не считается, напротив, экспульсия — один из самых благоприятных результатов ЭМА. Рождение миоматозного узла происходит не у всех пациентов — все зависит от расположения узлов относительно стенки матки. Процесс рождения узла миомы — полностью контролируемое состояние, которое требует определенного протокола ведения. В конечном итоге пациентка освобождается от миомы матки полностью. Безусловно, врачи, не знакомые с этими нюансами, могут воспринимать данное состояние как осложнение, но, еще раз повторимся, осложнением это больше не считается и рассматривается как наиболее благоприятный исход процедуры.

Эмболизация соседних органов или попадание эмболов в другие места, кроме матки и миоматозных узлов, невозможны технически, если процедура выполняется опытным хирургом. Чтобы это было понятно и очевидно, стоит подробнее остановиться на методике введения эмболов в артерию. Видео этого процесса можно посмотреть тут.

Артерии — это сосуды, которые несут кровь от сердца под давлением в среднем 120 мм рт. ст., то есть напор достаточно сильный. Из сердца берет начало аорта — самый крупный артериальный сосуд в человеческом организме, далее от аорты ответвляются артерии меньшего калибра. Ближе к органу калибр артерий еще уменьшается, артерии ветвятся внутри органа на всё меньшие и меньшие (подобно кроне дерева), становятся артериолами и далее капиллярами. Просвет капилляра настолько мал, что в нем еле протискивается один эритроцит. Из капилляров берут свое начало венулы, которые собираются в вены, укрупняются в диаметре и далее впадают в полую вену, откуда поступают в сердце. Это объяснение устройства сосудистой системы человека необходимо для, чтобы вы понимали, что делает хирург во время проведения эмболизациии маточных артерий.

С помощью специального тонкого (менее 1,5 миллиметра) и очень гибкого катетера, под контролем ангиографического аппарата, который позволяет видеть внутренние структуры в рентгеновском диапазоне, рентгенохирург проводит катетер до устья маточной артерии.

Во время своего движения по сосудам хирург вводит через катетер рентгеноконтрастное вещество. Это вещество устремляется по артерии с током крови и прокрашивает всю сеть. Теперь хирург видит, куда ему проводить катетер и где расположена та или иная артерия. Артерии имеют очень характерные отличия друг от друга и разные уровни отхождения от крупных сосудов.

Когда катетер введен в маточную артерию, вновь вводится контрастное вещество, которое прокрашивает всю сосудистую сеть матки, включая характерные сосуды миоматозных узлов. Видно всё, вплоть до мельчайших веточек. Так как катетер уже введен в маточную артерию — прокрашивается только маточная артериальная сеть. Сосуды, питающие другие органы, не прокрашиваются.

Убедившись, что катетер находится именно в маточной артерии, хирург медленно и дискретно вводит эмболы (крошечные шарики определенного размера). Эти шарики с током крови устремляются только в артериальную сеть матки и никуда дальше, так как обратное их движение (против тока крови) невозможно — представьте бурную горную реку, по которой вы пускаете кораблик, — он не может плыть против течения, а «течение» в артерии во много раз сильнее, чем в самой быстрой горной реке. Попасть в другую сосудистую сеть шарики не могут, так как маточная артериальная сеть не имеет контактов с сосудами других органов.

Эмболизировать другие органы во время этой процедуры также невозможно, как и, например, находясь на автозаправочной станции и вставив пистолет в горловину бака свой машины, случайно заправить и автомобиль, стоящий рядом. Очень яркий пример, показывающий, что если катетер, как пистолет, установлен в маточную артерию, эмболы, как бензин, будут литься только в русло маточной артерии (бак вашей машины) и не могут попасть в другую артерию (бак соседней машины). Чтобы эмболизировать другой орган, надо вынуть катетер из маточной артерии и ввести его в соседнюю. Еще раз повторим, что артерии настолько сильно отличаются друг от друга, что перепутать их невозможно.

Теперь про эмболы, которые вводятся во время эмболизации. Представьте себе дуршлаг, в котором есть два вида дырочек — крупные, превышающие диаметр шарика в несколько раз, и мелкие, размер которых как минимум в два раза меньше больших отверстий. В этот дуршлаг вы медленно насыпаете шарики. Очевидно, что шарики устремятся в большие отверстия и не смогут проникнуть в мелкие. Именно это и происходит в матке. Здоровая матка кровоснабжается из:

• маточных артерий,
• яичниковых артерий,
• артерий широкой связки матки.

Все эти источники кровоснабжения внутри матки формируют артериальную сеть со множеством ответвлений на уровне артериол мелкого диаметра.

Когда в матке начинают расти миоматозные узлы, они в подавляющем большинстве случаев формируют свою сосудистую сеть из маточных артерий. Крайне редко узел может иметь дополнительное кровоснабжение из яичниковой артерии. Узлы миомы матки формируют свою сеть неправильно — в узел впадает несколько артерий крупного диаметра, внутри которого она делится на более мелкие артерии. Так как миоматозным узлам необходимо больше кровоснабжения, чем матке в покое, артерии, идущие от маточной артерии к узлам, укрупняются. Если сравнить с дорогой: из крупного шоссе (маточная артерия) берут свое начало большие улицы (артерии миоматозных узлов) и множество узких заездов во дворы (сосуды, кровоснабжающие матку).

Эмболы, которые используются для эмболизации маточных артерий, имеют диаметр, который существенно больше артериол, кровоснабжающих ткань матки (вспомните аналогию с дуршлагом), но немного меньше диаметра артерий, идущих к миоматозным узлам. Далее простая физика: хирург медленно вводит взвесь эмболов в просвет маточной артерии — эмболы основным потоком устремляются по крупным артериям, где сопротивление кровотоку меньше, то есть в сторону миоматозных узлов, и заклинивают просвет этих сосудов. Это происходит потому, что внутри узла диаметр артерии уменьшается и эмбол останавливается в просвете. Кровоснабжение ткани узла в этом месте прекращается. Куда-либо передвинуться, выйти, сместиться, попасть в другое место эмбол не может — на него давит давление крови в артерии (120 мм рт. ст.), а дальше он продвинуться не может, так как ему не позволяет размер. Пример: футбольный мяч, попавший в трубу на водохранилище, не может «вытечь» из вашего крана в ванной.

Если бы для эмболизации использовались мелкие эмболы — тогда бы они попадали в мелкие артерии, кровоснабжающие матку, то есть плотно запломбировали мелкую сосудистую сеть, и это бы привело к серьезному повреждению ткани.

Дело в том, что если сосудистая сеть матки, состоящая из мелких артерий, свободна (в ней нет эмболов), в неё просто перестала поступать кровь из маточной артерии, и эту сеть заполняет кровь из других источников кровоснабжения матки (как если на реке формируется плотина, вода собирается и по мелким канавкам формирует обходное русло, то есть канавки и протоки должны быть свободны).

Таким образом, подавляющее большинство эмболов с током крови отправляется в сторону крупных сосудов, питающих миоматозные узлы, и прекращает кровоток там. Часть эмболов все же нарушает поступление крови из маточных артерий в сосудистую сеть матки (плотина), но сосудистая сеть матки свободна (так как эмболы в диаметре больше и не могут ее запломбировать). Эта сеть заполняется кровью из других источников (яичниковая артерия, широкая связка матки), а через несколько недель восстанавливается кровоснабжение из маточной артерии (в обход «плотины»). В миоматозных узлах такое восстановление невозможно, так как их система кровоснабжения порочна, и нет механизмов восстановления своей сосудистой сети.

Для начала надо уточнить, что эмболы (тут речь будет идти только об эмболах последнего поколения, которые созданы специально для проведения ЭМА) представляют собой маленькие круглые шарики (капельки), оболочка которых представлена специальным полимером, не взаимодействующим с организмом. Внутри шарик заполнен обычным физраствором. Размер шариков — 500–700 микрон, то есть размер песчинки. Основная задача эмбола — остановить кровоток в артерии, заклинив ее просвет, и обеспечивать это в течение некоторого времени. Как только кровь встречает препятствие на своем пути, начинается процесс тромбообразования, то есть в этом месте в сосуде образуется тромб, в основе которого будет эмбол. Далее тромб замещается соединительной тканью, просвет сосуда зарастает. Через некоторое время стенка эмбола растворяется специальными клетками — фагоцитами (именно эти клетки рассасывают шовный материал, которым шьют ткани во время операций), и эмбол исчезает. Так как выше прозвучало слово «тромб», необходимо внести ясность.

Нередко наши пациенты спрашивают нас: а эти тромбы никуда не оторвутся и не полетят в другое место? Выше об этом уже говорилось: что-либо «оторваться и полететь» может только в крупных венах, поскольку кровь в них движется в сторону увеличения диаметра сосудов (от узкого места к широкому и далее в сердце). В артериях наоборот — от широкого сосуда к узкому и далее к капилляру, другими словами, мяч, попавший из водохранилища в трубу, заклинивает просвет при дальнейшем уменьшении диаметра трубы и не может вернуться в водохранилище, так как на него давит напор воды. Тромб не может фрагментироваться и мелкими фрагментами проскочить дальше. В процессе тромбообразования происходит замещение не только тромба, но и всего сосуда соединительной тканью, в результате он запустевает и зарастает.

• эмболы вводятся точно в маточную артерию;
• имеют такой размер, который не пломбирует сосудистую сеть матки;
• эмболы останавливают кровоток и остаются в запустевших сосудах, как пломба в зубе;
• тромбы, образовавшиеся в сосудах матки, некуда деться не могут.

Нарушение репродуктивной функции и развитие ранней менопаузы в настоящий момент также не встречается — безусловно, при соблюдении всех современных требований к проведению процедуры.

Чаще всего в отношении эмболизации можно услышать следующую информацию: в процессе эмболизации происходит попадание эмболов в яичники, что нарушает их работу, а это приводит к развитию преждевременной менопаузы. Еще говорят, что во время процедуры пациентка получает большую дозу рентгеновского излучения. Ну и еще один миф — после эмболизации некротизируется слизистая оболочка матки, что проявляется в отсутствии менструаций.

Давайте разбираться по порядку.

В период становления метода эмболы вводили непосредственно из устья маточной артерии, не придавая значения одному важному нюансу. Маточная артерия имеет связь с яичниковой артерией, но, как оказалось, существует несколько вариантов таких связей, точнее — три, и у каждой женщины наблюдается один их таких анатомических вариантов строения артерий. У большинства женщин маточная артерия связана с яичниковой таким образом, что введенные эмболы не могут проникнуть в яичниковую артерию, так как артерии соединяются друг с другом за счет соединительных веточек, диаметр которых меньше диаметра эмболов, то есть они туда проникнуть не могут. В других вариантах строения этих артерий — попадание эмболов возможно, но его можно предотвратить, просто изменив процесс введения эмболов (существует особая методика, позволяющая исключить попадание эмболов в яичниковую артерию). В настоящий момент оценка видаматочно-яичникового анастомоза (так называют соединение сосудов) является рутинной процедурой перед введением эмболов. Заранее уточнить это невозможно, но очень хорошо видно во время процедуры, когда хирург устанавливает катетер в маточную артерию и вводит контрастное вещество — при этом прокрашивается вся сосудистая сеть матки и видно, какой тип анастомоза имеется в данном случае. Если хирург видит, что имеет место анастомоз, в который могут попасть эмболы, — выполняются специальные действия, которые позволяют ввести эмболы в обход этого анастомоза. Таким образом, современная данные о наличии нескольких видов анастомозов между маточной и яичниковой артериями и разработанная методика введения эмболов при разных видах этих анастомозов позволила исключить случайное попадание эмболов в яичники. Очевидно, что если хирург незнаком с этими нюансами, вероятность повреждения яичников во время ЭМА есть.

В 2011 году появились дополнительные доказательства безопасности ЭМА для функции яичников.

Вот данные публикации наших американских коллег из клиники Университета Джорджтауна, убедительно доказавших на солидном клиническом опыте отсутствие признаков нарушения функции яичников в случае даже полной эмболизции яичниковых артерий. Ниже прилагается абстракт.

J Vasc Interv Radiol. 2011 May;22(5):710-715.e1.
Menopause and menopausal symptoms after ovarian artery embolization: a comparison with uterine artery embolization controls.
Hu NN, Kaw D, McCullough MF, Nsouli-Maktabi H, Spies JB.
Department of Radiology, Georgetown University Hospital, 3800 Reservoir Rd. NW, CG 201, Washington, DC 20007-2113, USA.

Abstract
PURPOSE:
To determine the impact on menstrual status and menopausal symptoms of ovarian artery embolization (OAE) to supplement uterine embolization (UAE) for uterine leiomyomas.

MATERIALS AND METHODS:
A single-center case-control study was conducted in women who underwent UAE for leiomyomas. Between May 2004 and July 2009, 77 patients underwent unilateral or bilateral OAE during UAE procedures. Contemporaneous control subjects undergoing UAE alone were identified based on age and race. Questionnaires queried menstrual cycle regularity, onset of menopause, hormone use, and subsequent leiomyoma interventions, as well as the Menopause Rating Scale (MRS), a validated menopausal symptom questionnaire. Records were reviewed for baseline clinical and procedure data. Case and control subjects were compared for baseline characteristics and outcomes with the use of appropriate statistics, with the primary outcome the summary score on the MRS.

RESULTS:
Of 154 patients, 51 case subjects and 49 control subjects responded to the MRS (65%). Case subjects had greater tumor volumes (median, 129.3 cm(3) vs 69.3 cm(3) in control subjects; P = .0252) and longer fluoroscopy times (mean, 20.5 min vs 14 min in control subjects; P

Смысл публикации в том, что даже если умышленно проводить эмболизацию яичниковых артерий — функция яичников никак не страдает.

Доза рентгеновского излучения — это больше миф, чем реальное осложнение. Во время эмболизации маточных артерий используется особый вид рентгеновского излучения — оно более мягкое по сравнению с тем, которое рутинно используется для обычных снимков. К примеру, когда вам делают снимок грудной клетки, по интенсивности излучения это можно сравнить с мощным светом, который направлен на вас из прожектора. Это необходимо, чтобы четко разглядеть все ткани и кости. А теперь представьте, что тот же прожектор светит на вас, но уже через ставни — свет проходит в комнату, но он рассеянный и неяркий. Именно такое — мягкое и рассеянное — излучение используется во время ЭМА. Это позволяет видеть только необходимое для проведения процедуры: сосуды, катетеры, контрастное вещество.

Суммарное время излучения во время процедуры редко превышает 2–3 минуты (конечно, если процедуру проводит опытный врач). Получается, что 2–3 минуты такого рассеянного излучения соответствует, по сути, одному рентгеновскому снимку грудной клетки.

Тут можно возразить, что излучение направлено на область яичников, и это может быть опасно. На самом деле это не так. В гинекологии уже много десятков лет используется метод проверки проходимости маточных труб, который назначается пациенткам, страдающим бесплодием. Во время этой процедуры в полость матки вводится контрастное вещество, выполняется два полноценных рентгеновских снимка области придатков, чтобы оценить прохождение этого вещества по трубам и попадание его в брюшную полость. Лучевая нагрузка этих двух снимков в среднем соответствуют той, что применяется во время проведения ЭМА. Напомним, что такие снимки делают женщинам, которые планируют беременность. Таким образом, доза рентгеновского облучения во время эмболизации минимальна и совершенно безопасна.

В целом мы уже касались этого вопроса выше, но еще раз напомним. Если вводить в маточную артерию эмболы мелкого диаметра и в большом количестве — возможно «запломбировать» мелкую сосудистую сеть матки, что на самом деле может привести к некрозу отдельных слоев матки, в том числе вызвать атрофию эндометрия. Эмболизация же выполняется эмболами достаточно большого размера, что приводит к нарушению кровоснабжения в миоматозных узлах, но никак не затрагивает сосудистую сеть матки, которая впоследствии заполняется кровью из других артерий, питающих матку, а позже — из маточной артерии за счет развития обходных сосудов.

Это еще одно мифологическое осложнение. Речь идет о миоматозных узлах «на ноже», которые растут снаружи матки на тонком основании. Еще такие узлы называют субсерозными на тонком основании. Дело в том, что часть врачей исходят только из своих рассуждений, предполагая, что если проводить эмболизацию маточных артерий при наличии таких узлов, ножка этого узла некротизируется и узел «отделится» от матки и упадет в брюшную полость, что потребует срочного хирургического лечения. На самом деле за всю историю проведения ЭМА ни одного такого случая не было описано. Более того, в 2006 году было проведено отдельное исследование: группе пациенток именно с такими узлами проводилась ЭМА и оценивались отдаленные результаты. В итоге было показано, что узлы от матки не отделяются и никаких особенностей в результатах ЭМА и состоянии пациенток после процедуры нет. Таким образом, данное осложнение — миф.

Абстракт:
J Vasc Interv Radiol. 2009 Sep;20(9):1172-5. Epub 2009 Jul 29.

Safety and effectiveness of uterine artery embolization in patients with pedunculated fibroids.
Smeets AJ, Nijenhuis RJ, Boekkooi PF, Vervest HA, van Rooij WJ, de Vries J, Lohle PN.

Source
Department of Radiology, St. Elisabeth Ziekenhuis, Hilvarenbeekseweg 60, 5022 GC Tilburg, The Netherlands. radiol@eztilburg.nl
Abstract
PURPOSE:
To assess complications and outcomes of uterine artery embolization (UAE) in women with pedunculated fibroids in a large single-center patient cohort.

MATERIALS AND METHODS:
From a database with prospectively collected data from 716 women treated with UAE between 1996 and 2008, 29 women were identified with 31 pedunculated fibroids. Magnetic resonance images obtained before and 3 months after UAE were used to calculate stalk diameter change and volume reduction of both the pedunculated fibroid and uterus. Two observers assessed the overall percentage infarction and infarction of pedunculated fibroid. Complications were recorded and long-term clinical follow-up (mean, 33 months; range, 10-78 months) assessed with use of a questionnaire.

RESULTS:
The mean reduction in uterine and pedunculated fibroid volume was 37% and 33%, respectively. The mean reduction in stalk diameter was 0.3 cm (95% confidence interval [CI]: 0.18, 0.52 cm) or 13% from initial mean diameter. Stalk enhancement was not affected by UAE. The mean pedunculated fibroid infarction and mean overall infarction rates were 87% and 92%, respectively, for observer 1 and 88% and 92% for observer 2, with good interobserver variability. All women returned the questionnaire and no early or late complications of UAE were reported (0%; 95% CI: 0.0%-13.9%).

CONCLUSIONS:

In this small series of pedunculated subserosal fibroids treated with UAE, no complications occurred. The findings suggest that the use of UAE to treat pedunculated subserosal fibroids may be safe and effective. PMID: 19640736 [PubMed — indexed for MEDLINE]

Это тоже можно отнести к осложнениям эмболизации маточных артерий, во всяком случае об этом нюансе процедуры говорят довольно часто. Если не проводить обезболивание, боли после этой процедуры очень сильные, некоторые сравнивали их с родовыми схватками. Поэтому проведение адекватного обезболивания — важнейшая задача, с которой мы научились неплохо справляться.

Секрет нашего подхода заключается в том, что мы проводим профилактику развития боли, а не боремся с уже развившейся болью. В данном случае можно привести удачный пример с пожаром: если огонь уже разгорелся, тушение займет больше времени и процесс горения будет активным, а если дерево обработано средством, препятствующим возгоранию, оно может тлеть, но большого огня не будет. Так и с болью — при профилактическом обезболивании организм заранее (за сутки) насыщается обезболивающими препаратами, много анальгетиков вводится непосредственно перед процедурой и в момент её окончания. Это приводит к тому, что боль не может развиться в полную силу, и если пациентка испытывает болевые ощущения — они терпимые и не вызывают выраженного дискомфорта.

Увы, но такой подход используется только в нашей клинике, поэтому до сих пор можно встретить отзывы пациенток, которым выполнялась эмболизация маточных артерий в других клиниках, где они описывают, что пережили страшные боли, от которых «хотелось лезть на стену».

Активные боли после ЭМА, как правило, продолжаются 6–8 часов. После выписки живот может болеть еще 3–5 дней, но интенсивность этих болей существенно меньше, и они хорошо снимаются прописанными препаратами. Рассказы о том, что женщины мучаются от болей месяцами — вымысел. В нашей практике мы с таким не сталкивались, да и представить механизм возникновения столь длительного болевого синдрома довольно сложно.

Таким образом, мучительный болевой синдром после эмболизации маточных артерий — осложнение, ушедшее в прошлое. В настоящий момент наши пациентки больше не сталкиваются с такой проблемой.

источник