Что происходит с овуляцией при функциональной кисте

Одна из самых частых проблем в зачатии — фолликулярная киста яичника. Попробуем понять как добиться беременности

В клинической практике фолликулярная киста встречается достаточно часто. По своему гистологическому типу она не относится к злокачественным и онкогенным опухолям, которые несут серьезную опасность для организма. В медицинской литературе фолликулярную кисту рассматривают как функциональное новообразование, которое рассасывается в большинстве случаев самостоятельно. Однако, не у всех пациенток имеется положительная динамика поэтому врачи осуществляют диагностическое наблюдение за структурой.

Является патологией невоспалительной природы, о чем говорит код №83.0 МКБ-10. Это значит, что этимология ее появления напрямую не связана с инфекциями, бактериями, хотя органические заболевания малого таза оказывают влияние на ее прогрессирование.

С биологической точки зрения блокирует наступление овуляции, так как доминантный фолликул не лопается и продолжает прогрессировать в размерах или оставаться неизменным в диаметре. Он перерождается в кисту, если его размеры превышают 25 мм.

По своей структуре киста наполнена жидкостным содержимым и прилегает к правому или левому яичнику. УЗИ картина обычно показывает ее как гипоэхогенное образование с ровными краями и однородной структурой.

Наличие подобного новообразования подразумевает, что лютеиновая фаза менструального цикла не наступила, а желтое тело не образовалось, хотя далеко не все так однозначно, так как фолликул может лопнуть в соседнем яичнике.

Точно неизвестно, что может спровоцировать рост кисты, но ученые считают, что всему виной гормональные нарушения и органические заболевания, которые не всегда можно отследить и заметить.

Есть несколько вероятных причин, которые способствуют развитию патологии:

Отсутствие овуляции в предыдущем менструальном цикле.
Заболевания органов малого таза (аднексит, оофорит, цервицит, эндометриоз).
Дисфункция яичников после абортов и операций.
Миома матки.
Гормональные нарушения.
Патологии щитовидной железы.
Стресс.
Бесконтрольный прием гормональных препаратов.
Наступление менархе.
Перименопауза.
ИППП.

Это только возможные причины недуга, так как прямая связь возникновения кисты с выше указанными состояниями не доказана. Вполне вероятно, что они могут стать обычными катализаторами роста фолликулярной опухоли.

Согласно опросу пациенток, это функциональное новообразование в большинстве случаев протекает бессимптомно. На УЗИ очень часто оно обнаруживается случайно в ходе обычного профилактического осмотра.

Если размеры кисты достаточно большие или она продолжает расти, то женщина уже чувствует тревожную симптоматику, которая включает в себя следующие клинические признаки:

Задержка менструации.
Межменструальные кровотечения.
Боли с правой или левой стороны, чувство тяжести и дискомфорта.
Обильные, болезненные или затяжные месячные.
Возникновение болевых ощущений после секса, резких движений, подъема тяжестей и физической нагрузки.
Астенический синдром.

Симптомы проявляются у всех пациенток индивидуально в зависимости от размеров кистозного образования. В любом случае нужно незамедлительно обратиться к врачу, так как существует высокий риск осложнений в виде разрыва опухоли или ее перекрута.

Если это все же произошло, то у женщины наблюдается острая и невыносимая боль в животе, тошнота, рвота, головокружение и резкий подъем температуры. В подобной ситуации нужно сразу вызывать скорую помощь, так как необходимо срочное хирургическое вмешательство.

В общем смысле кистозное образование растет в результате воздействия двух факторов:

Усиленное кровоснабжение яичников.
Гормональный дисбаланс.

В первом случае интенсивный кровоток возникает вследствие хронического воспаления придатков, маточных труб. В свою очередь чрезмерное кровоснабжение органов малого таза провоцирует появление застойных процессов. Для роста кистозного образования такая клиническая картина весьма «благоприятна».

Однако, помимо органических заболеваний повышенное кровоснабжение яичников вызывает:

Все эти состояния способствуют неправильному созреванию фолликулов.

Гормональные нарушения – вторая причина роста опухолей. Дело в том, что некоторые гормоны продуцируются в недостаточном или чрезмерном количестве. Это вызывает разные клинические последствия.

Серьезная эндокринная перестройка наблюдается в период менструации и овуляции. Если фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в 1 фазу цикла сильно повышен, а лютеин одновременно понижен, то начинается рост фолликулярной кисты.

В норме на 11-16 день менструального цикла доминантный фолликул разрывается. Оттуда выходит зрелая яйцеклетка и направляется в фаллопиевы трубы. На месте лопнувшей капсулы образуется желтое тело, секретирующее гормон прогестерон.

Таким образом организм женщины готовится к зачатию и последующей беременности. В случае фолликулярной кисты такая клиническая картина практически невозможна.

Росту новообразования сопутствуют определенные факторы. Фолликулы созревают не в полной мере, а яйцеклетка в капсуле не развивается. При достижении максимальных размеров доминантный фолликул не разрывается. В полости капсулы начинает скапливаться жидкостное содержимое, которое усиленно продуцирует эстроген.

Оно увеличивается за счет секреции гранулезных клеток. Вдобавок в фолликул проникает кровь, что неминуемо вызывает рост новообразования. Овуляция в таком случае не наступает, но в редких случаях она возможна, если фолликул овулировал на соседнем яичнике.

Чаще всего доминантный фолликул формируется на правом яичнике, но не исключено, что процесс фолликулогенеза затронул левую пару органа. В любом случае кистозные образования ничем не отличаются друг от друга. Их локализация не играет такую существенную роль.

Размеры кисты могут быть разного диаметра, что обычно фиксируется на УЗИ. Если опухоль выросла на левом яичнике, то есть некоторая вероятность, что фолликул овулирует на правом. Это значит, что наступит овуляция, но кистозное образование на левом органе от этого сразу не исчезнет.

На УЗИ-изображении фолликулярная киста определяется как гипоэхогенное образование с анэхогенным содержимым. Форма опухоли всегда четкая и округлая с очерченными границами, которые соприкасаются со стромой яичника. Новообразование по своей структуре однокамерное с ровной поверхностью.

Новообразование на правом яичнике в клинической практике встречается чаще всего. В такой ситуации вероятность овулирования левого доминантного фолликула совсем низка.

По гистологическим характеристикам фолликулярная киста правого яичника ничем не отличается от такого же новообразования на левой паре органа. На УЗИ-картине опухоль определяется как затемненное пятно с ровными контурами и жидкостным содержимым.

Форма кисты всегда симметричная и круглая. Кровоснабжение в данном участке выдает усиленные эхо-сигналы. Врач в таком случае подозревает наличие кистозного образования. Размеры опухоли при этом могут сильно варьироваться в зависимости от причины, вызвавшей такую патологию.

Диагностика патологии не представляет трудностей. На обычном гинекологическом осмотре выявить кистозное образование практически невозможно за исключением очень крупных новообразований, которые легко прощупываются пальцами. Стандартом диагностических мероприятий являются следующие процедуры:

УЗИ органов малого таза.
КТ, МРТ органов малого таза.
Гормональный скрининг.

Чаще всего кисту выявляют при помощи УЗИ, так как это наиболее безопасный и доступный метод исследования. При помощи УЗИ-диагностики можно легко увидеть размеры, форму, расположение и структуру новообразования. Лабораторные анализы проводятся как вторичный метод исследования после готового заключения УЗИ, КТ или МРТ.

Только после прохождения всех диагностических процедур можно говорить о тактике лечения.

В большинстве случаев рассасывается самостоятельно через 1-4 месяца. Особенное лечение при таком диагнозе не требуется. Врачи используют «выжидательную позицию», то есть осуществляют динамическое наблюдение за новообразованием.

Для этих целей женщина проходит контрольное УЗИ через 3 месяца после постановки диагноза. Если опухоль регрессирует, то за ней продолжают наблюдение.

В качестве профилактических мер женщина не должна поднимать тяжести, заниматься интенсивными физическими нагрузками. В случае больших размеров кисты необходимо придерживаться полового покоя.

При прогрессировании и неизменном состоянии новообразования назначается лечение, которое может состоять из следующих мер:

Прием гормональных препаратов (КОК), противовоспалительных лекарств, витаминов.
Осуществление физиотерапевтических процедур.
Проведение лапароскопии.

Гормональные препараты выписываются только после получения результатов лабораторных анализов, а остальные терапевтические мероприятия назначаются в зависимости от клинической картины пациентки.

Лапароскопия – это «крайняя мера», заключающаяся в хирургическом удалении кисты. Она проводится в случае неэффективности гормональной коррекции или усиленного роста кистозного образования.

При диаметре опухоли от 60 до 100 мм существуют все риски ее перекрута или разрыва. В данном случае оперативное вмешательство с дальнейшим гистологическим исследованием биоматериала – оптимальный вариант лечения.

Врач при такой операции может сделать резекцию:

Только новообразования, не трогая ткань яичника (кистэктомия).
Новообразования и пораженной стромы яичника (органосохраняющая операция).
Кисты вместе с яичником (запущенные случаи).

Фолликулярные кисты, несмотря на то, что они не относятся к онкогенным опухолям, имеют склонность к серьезным осложнениям. Негативные последствия возможны, если диаметр кистозного образования превышает 60 мм.

В гинекологической практике это в первую очередь следующие состояния:

Если такие последствия все же произошли, то пациентку необходимо немедленно госпитализировать.

Симптоматику разрыва и апоплексии тяжело не заметить, так как для таких патологий характерна:

Острая боль по типу «кинжальной» в нижней части живота.
Рвота.
Тошнота.
Обморок.
Слабость.
Головокружение.
Гипотония.
Повышение температуры.

Содержимое новообразования лопается, а вытекшая жидкость оказывается в брюшной полости. Если вовремя не остановить этот процесс, то начнется перитонит, а затем и разрыв яичника. Вероятность летального исхода весьма высока. Скорую помощь необходимо вызывать незамедлительно.

Зачать ребенка при наличии фолликулярной кисты практически невозможно. Овуляция просто не наступает, а яйцеклетка не созревает. Она остается неразвитой внутри капсулы, которая в дальнейшем наполняется жидкостью.

В редких случаях бывает, что в соседнем яичнике начинается созревать доминантный фолликул, который потом и овулирует.

Зачатие при такой клинической картине возможно, но при наличии кистозного образования выносить плод нельзя, так как высока вероятность разрыва кисты, выкидыша, внематочной беременности и т.д.

В любом случае перед планированием ребенка нужно решить вопрос с опухолевым образованием, а также пройти курс гормональной терапии, если имеются серьезные нарушения в этой сфере.

В итоге получается, что фолликулярная киста – неопасная опухоль яичника, которая часто остается незамеченной, так как рассасывается самостоятельно. Однако, при серьезных эндокринных патологиях происходит ее увеличение в размерах.

Это тревожный знак, означающий осложнение заболевания. В таком случае диагностическое наблюдение — недостаточная мера, так как требуется серьезная коррекция, включая терапевтические и в крайних случаях хирургические мероприятия. Если врач и пациентка с должным вниманием отнесутся к лечению фолликулярной кисты, то прогноз недуга будет очень благоприятным.

источник

Фолликулярная киста яичника представляет собой новообразование доброкачественного характера, относящееся к группе функциональных кист, которые образуются в связи с нарушениями процессов овуляции. Размеры фолликулярной кисты обычно не превышают 10 см.

Овуляционная стадия фолликулогенеза (рост и созревание фолликулов) нарушается при не наступлении овуляции. В результате чего происходит патологический рост фолликула. Киста яичника фолликулярная является самой распространенной формой кистоза яичников (до 80%).

Развитие фолликулярной кисты не сопровождается неприятной симптоматикой, и до поры до времени никак не беспокоит женщину. Обычно представительницы прекрасного пола даже не подозревают о наличии у себя этой патологии и узнают о ней только вовремя очередного осмотра гинекологом.

Почему появляется фолликулярная киста яичника, и что это такое? Фолликулярная киста – доброкачественное овариальное новообразование, которое развивается из доминантного фолликула в случае отсутствия выхода из него яйцеклетки. Увеличение размера образования обусловливается транссудированием жидкого содержимого из прилежащих кровеносных и лимфатических сосудов или в случае продолжения выработки секрета клетками, входящими в состав гранулезной эпителиальной ткани.

Как правило, кисты размером до 4-5 см рассасываются самостоятельно во время следующей менструации или нескольких последующих циклов. Как такового лечения фолликулярной кисты правого или левого яичника в данном случае не проводится.

Требует лечения препаратами фолликулярная киста яичника, которая продолжает расти и в размерах превышает 5-6 см. Если медикаментозная терапия не дает результатов и образование продолжает аномально развиваться, требуется хирургическое вмешательство.

Этиология кисты из фолликулярной ткани не совсем изучена. Предполагается, что, как и большинство овариальных новообразований, фолликулярная киста яичника обусловлена гормональными причинами.

Среди факторов, которые могут спровоцировать или вызвать нарушение циклического характера менструального периода и непосредственно процесса овуляции, следует отметить:

Внешние неблагоприятные воздействия (физические перегрузки, стресс и нервное переутомление, переохлаждение организма или перегрев и др.);
Внутренние факторы патологического воздействия (воспаление, инфекция, ЗППП, болезни, функциональные расстройства).

Все эти состояния сопровождаются гормональными сбоями, которые задерживают овуляцию и способствуют дальнейшему росту фолликула.

Яркость симптоматики на прямую связана с активностью выработки гормонов эстрогена и наличием хронических заболеваний репродуктивной системы женщины. Это такие патологии как:

В большинстве случаев при фолликулярной кисте яичников единственным симптомом является задержка менструации. Она может длиться от 5 до 21 суток, а иногда и дольше.

Сопутствующими при фолликулярной кисте яичника симптомами могут быть:

тянущая боль в паховой области, распространяющаяся на поясницу и нижнюю конечность;
дизурические явления (частое мочевыделение);
нарушения функции кишечника (вздутие, диарея, запоры);
выделения кровянистого характера между менструациями;
боли и дискомфорт усиливается во 2 фазе менструального цикла, после физической нагрузки, после секса, длительной ходьбе, при резких движениях (кувырке, наклоне, резком повороте)

Киста, размеры которой не превышают 4 см, и с активной выработкой эстрогенов не дает о себе знать никакой неприятной симптоматикой. При этом в большинстве случаев рассасывается самостоятельно на фоне гормональной активности при наступлении месячных.

При величине кисты, превышающей 8 см, она вызывает боли внизу живота, в подвздошной области. Если боли при этой патологии локализуются справа, то причина – фолликулярная киста правого яичника. Аналогичную симптоматику, но с левосторонней локализацией патологического процесса и жалобами на боли слева, вызовет фолликулярная киста левого яичника. Соответственно, вовлеченным в патологический процесс окажется только левый яичник.

Как видно, симптомы фолликулярной кисты яичника являются достаточно общими и могут быть спровоцированы иными заболеваниями женской мочеполовой системы. В связи с этим важно проведение детальной диагностики для грамотной дифференциации болезни.

Разрыв фолликулярной кисты происходит спонтанно, чаще в середине месячного цикла в период овуляции. Кистозный фолликул увеличивается параллельно совместно с другим, нормальным активным фолликулом, выполняющим функцию формирования ооцита.

Признаки разрыва фолликулярной кисты:

острая, кинжальная боль сбоку, внизу живота, в зоне локализации кисты;
боль быстро становится диффузной, разлитой;
падение артериального давления и пульса;
напряженный живот;
холодный пот;
тошнота, рвота;
возможен обморок.

Первое, что делают в стационарных условиях – это останавливают кровотечение, затем удаляется киста в пределах здоровых тканей.. Как правило, сам яичник не оперируется, резекция или его удаление возможны только в крайних случаях.

Если разрыв фолликулярной кисты локализуется рядом с сосудом, то может произойти внезапное кровоизлияние в яичник с последующим кровотечением в полость брюшины или малого таза (апоплексия яичника).

При внутрибрюшном кровотечении кожа и слизистые бледнеют, возникает учащенное сердцебиение, снижается артериальное давление. Апоплексия яичника обычно может произойти в случае быстрого роста фолликулярной кисты в сочетании с неожиданным изменением положения тела, резким движением, натуживанием.

Характеризуется это такими симптомами:

учащенное сердцебиение – тахикардия, чувство страха;
головокружение, общая слабость;
падение артериального давления, холодный пот;
бледность кожных покровов;
тошнота, рвота, работа кишечника приостанавливается;
небольшое повышение температуры тела;
очень интенсивная боль с одной стороны – справа или слева, где располагается новообразования, ни смена положения, ни покой не способствуют затиханию боли.

Если возникло осложнение фолликулярной кисты (перекрут, разрыв, кровоизлияние), лечение требуется незамедлительно, и оно может быть только хирургическим.

Диагностирование данного вида кисты выполняется на основании данных влагалищно-брюшностеночного исследования, лапароскопии и эхографии.

Во время гинекологического обследования кпереди и сбоку от матки обнаруживается округлая опухоль тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью. При ультразвуковом исследовании определяется однокамерное шаровидное образование 3-8 см в диаметре с анэхогенным однородным содержимым. При выполнении допплерометрии обнаруживаются расположенные по периферии области кровотока с невысокой скоростью.

На 12 неделе всем беременным женщинам делают УЗИ. Если в ходе исследования диагностирована фолликулярная киста, и она малого размера, обычно гинеколог принимает решение подождать до 17ой-18ой недели, а затем провести лапароскопическое удаление кисты. Операция на более раннем сроке может негативно отразиться на течении беременности и спровоцировать выкидыш.

Однако если обнаруженная фолликулярная киста имеет ножку, то независимо от срока беременности такое новообразование следует удалить. Растущий плод и изменение положения внутренних органов почти наверняка приведут к перекруту ножки кисты и её последующему некрозу. То есть, тут речь идёт уже не только о сохранении беременности, но и о сохранении жизни и здоровья матери.

Лечение фолликулярной кисты яичника выбирается в зависимости от размера новообразования и интенсивности прогрессирования заболевания.

Выжидательная терапия . Применяется, как правило, в случае если киста в диаметре не превышает 4 см и есть вероятность ее саморассасывания. В таком случае лечение фолликулярной кисты яичника, как таковое, не применяется, а терапевтический процесс замещается наблюдением. Время наблюдения не должно превышать трех месяцев. Если за это время фолликулярная киста левого яичника или правого яичника, осталась без изменений или продолжила рост, то необходимо выбрать иной способ терапии.
В случае, когда фолликулярная киста рецидивирует или увеличивается в размерах, женщине назначают лечение комбинированными оральными контрацептивами . Как правило, этот метод лечения показан молодым девушкам, которые еще не рожали. Кроме контрацептивных препаратов обязательно назначается противовоспалительное лечение, комплекс поливитаминных препаратов и средства гомеопатии.
Хирургическое вмешательство . Конечно, если новообразование будет и дальше прогрессировать, диаметр будет более 8 см, в течение 3 месяцев не произойдет ее регресс, а также в случаях рецидивирующей кисты врачи будут настаивать на оперативном вмешательстве. Лечение хирургическим путем заключается в проведении лапароскопии, вылущиванием кисты, резекцией яичника или с ушиванием его стенок.

Успех проводимой терапии коррелируется с размерами фолликулярной кисты: если проводимое с целью контроля ультразвуковое исследование констатирует уменьшение размеров кисты, терапия считается успешной и может быть продлена до ее полного исчезновения.

Удаление кисты проводится планово, после предварительной подготовки пациентки к данной операции. Эта процедура достаточно простая и малотравматичная. Согласно клинической ситуации, фолликулярная киста яичника может быть ликвидирована несколькими способами.

Самым распространенным является вылущивание кисты (кистэктомия). При этом удаляется только капсула и содержимое кисты, а все окружающие кисту здоровые ткани сохраняются.
Осложненные кисты требуют не только удаления кисты, но и поврежденной окружающей ткани, поэтому удаляется «кусочек» яичника в виде клина (клиновидная резекция).
Если вследствие осложнений фолликулярной кисты в яичнике произошли необратимые изменения, проводится аднексэктомия (удаление всего яичника).

Лечение после операции направлено на восстановление нормальной функции яичников. Используются комбинированные оральные контрацептивы, витамины. Также желательно устранить психотравмирующие факторы, избавиться от стрессов. Важен полноценный сон и отдых. Нужно отказаться от горячих ванн. Загорать на пляже или в солярии таким пациенткам не рекомендуется.

Для предотвращения образования фолликулярной кисты яичника необходимо своевременное лечение воспалительной и дисгормональной патологии яичников, профилактическое наблюдение у гинеколога. При рецидивирующем течении кисты требуется выявление и устранение причины патологического состояния.

Прогноз заболевания благоприятный. В большинстве случаев патология хорошо поддается лечению. Однако не исключены случаи рецидивов, когда фолликулярная киста через некоторое время появляется вновь, в том же или противоположном яичнике. Повторные случаи требуют тщательного наблюдения и выявления вызвавшей их причины.

источник

Добрый день, уважаемые доктора. У меня вопрос по поводу функциональных кист яичников. Мне 34 года, планирую первую беременность (родов, абортов, выкидышей не было). В мае этого года перестали с мужем предохраняться, перед этим я сдала все анализы на ИППП, сделала УЗИ 19 мая (на 10-й день цикла), все было нормально по результатам анализов и УЗИ. В июне-июле был сильный и затяжной стресс на работе, который видимо спровоцировал гормональный сбой. В конце июля случилась задержка, а тесты на берем. давали отрицат.рез-т. В итоге месячные задержались на неделю, начались в среду 2 августа утром, а к вечеру у меня заболел живот внизу справа. Боль меня очень насторожила (т.к.ранее ничего подобного не было, и задержек тоже). На 6 ДЦ я сделала УЗИ и оно выявило кисту правого яичника почти 8см. К письму прикрепляю рез-ты УЗИ от 7 авг.(с кистой) и от 19 мая(для сравнения, когда все было хорошо). И я так поняла, что от левого яичника уже начала образовываться тоже маленькая кисточка.. Моя врач назначила мне уколы Ортофена/Диклофенака — 5 уколов через 2 дня и все, сказала через два цикла сделать повторное УЗИ. Я была так растеряна, что никаких вопросов не успела задать. Сейчас вот начиталась всякого в интернете и боюсь, что она лопнет или что еще другие кисты нарастут, что не смогу забеременеть. Сейчас боль не беспокоит, но тянет и есть дискомфорт, то справа, то слева. Вчера сделала второй укол, чувствую себя неплохо, но тревожусь. Как эти кисты могли появиться всего за пару месяцев?? Подскажите пожалуйста, показано ли мне гормональное лечение или действительно нужно только ждать. Не хочу терять время, боюсь бездействовать и вдруг ситуация усугубиться? очень бы хотелось быстро вылечить их и забеременеть. Что вы мне посоветуете? Заранее большое спасибо за участие и ценные рекомендации

источник

Фолликулярная киста — это функциональное доброкачественное новообразование овариальной ткани, которое формируется из фолликула, неовулировавшего в текущем менструальном цикле. Такая киста обычно односторонняя, может иметь размеры 2,5-10 см, и состоит из однокамерной полости, с жидкостью внутри, насыщенной эстрогенами. У большинства женщин при образовании фолликулярной кисты, симптомы никаким образом не проявляются, женщина даже не догадывается о ее развитии. Однако, при рецидивирующем характере, киста может провоцировать появление задержек менструаций, вызывать боли внизу живота, в комплексе с нарушением гормонального фона быть причиной бесплодия.

Для диагностики такой кисты яичника используется УЗИ, двуручная пальпация при гинекологическом осмотре, допплерография, экстренная диагностическая лапароскопия. При обнаружении такой кисты, лечение заключается в выжидательной тактике в течение 2 месяцев, а затем при отсутствии положительной динамики проводится противовоспалительная и гормональная терапия. В случае возникновения осложнений, таких как разрыв или перекрут кисты яичника, показана экстренная лапароскопия кисты яичника, с удалением и гистологическим исследованием патологических тканей.

На долю фолликулярных кист приходится 80% случаев всех кистозных новообразований у женщин. Причем, вне зависимости от возраста женщины, она может появиться и у девочек в период полового созревания, и у женщин в период пременопаузы, но наибольшее число случаев возникновения такой кисты регистрируется у женщин репродуктивного возраста. Подобные новообразования могут рассасываться самостоятельно в течение 2-3 менструальных циклов, никогда не озлокачествляются (не приводят к онкологии), но могут вызывать осложнения в виде разрыва или перекрута ножки кисты.

Основной причиной развития фолликулярной кисты является — отсутствие овуляции у женщины в текущем менструальном цикле, что чаще всего вызвано гормональным нарушением. Однако, даже у здоровой женщины овуляция может происходить не каждый менструальный цикл. Поэтому причин развития функциональных кист, таких как киста желтого тела правого или левого яичника, фолликулярная киста — может быть помимо гормонального сбоя, еще несколько.

Еще в 19 веке у женщин после 40 лет, не имевших детей, кисты яичников называли водяной болезнью, которая считалась неизлечимой. В начале 20 века причинами появления функциональных кистозных новообразований считали только воспалительные инфекционные заболевания придатков матки и нарушения гормональной функции яичников.

В 1972 году появилась теория о самопрограммировании гибели клеток на генетическом уровне — апоптоз, и специалисты принялись изучать связь гормональных нарушений, нарушений функции яичников и апоптоза как основные причины роста новообразований у женщины. Так появилась еще одна теория причин возникновения кист яичников, объясняющая их развитие гормонально-генетическим нарушением.

На сегодняшний день в определении направления лечения фолликулярной кисты у женщины, а также для разработки тактики профилактической терапии, врачи должны учитывать следующие изученные причины их роста:

Исследование женщины на ИППП, поскольку скрытые инфекции могут протекать малосимптомно (хламидиоз у женщин, микоплазмоз, уреаплазмоз, гонорея и пр.)
Естественные возрастные изменения гормонального фона — у девочек в пубертатном периоде, у женщин в климактерическом (см. негормональные препараты при климаксе,гормональные препараты при климаксе)
Воспалительные процессы в придатках матки — сальпингоофорит, оофорит, сальпингит. Эти заболевания иногда могут быть и туберкулезного характера, однако, диагностика туберкулеза женских половых органов в нашей стане затруднена и игнорируется большинством гинекологов, а также часто дает ложноотрицательные результаты при вялотекущем туберкулезном процессе в фаллопиевых трубах. А ведь много молодых женщин не могут забеременеть именно по причине непроходимости маточных труб, вызванных как туберкулезом, так и прочими инфекциями.
Гиперстимуляция овуляции перед ЭКО (см. негативные последствия ЭКО), а также длительное лечение бесплодия гормональными препаратами и стимуляторами овуляции (см. боровая матка для зачатия)
Патологические изменения эндокринной системы, нарушения нейроэндокринной регуляции, которые приводят к гиперэстрогении
Дисфункции яичников, которые также могут возникать после абортов (последствия)
Психоэмоциональный длительный стресс

Первичным в возникновении гормональных нарушений у женщины, как ни странно, является изменение функций коры головного мозга. При появление у молодой женщины, девушки важного чувства или мысли (доминантной темы), чаще всего тяжкой мысли, которая гложет и подавляет женщину, но она к ней постоянно возвращается, тем самым вызывая активность одного конкретного участка мозга.

Как известно, мозг человека имеет электрическую активность, и этот участок мозга при таком постоянном негативном чувстве или мысли вызывает активизацию или возбуждение расположенных рядом нервных центров, выполняющих совершенно иные функции, в том числе и функцию регулировки гормонального фона.

Эта доминантная мысль при длительном существовании, как говорится, при зацикливании, постепенно подавляет активность прочих нервных центров, это приводит к нарушению гормонального фона, нарушению сна, появлению агрессии, негативных неадекватных психоэмоциональных реакций и, как следствие, к функциональным кистам и прочим заболеваниям. Поэтому очень важно вовремя закрывать какие-то этапы своей жизни, удалять накопленный избыток отрицательных чувств, наслаждаться каждым днем существования, забывая о плохом из прошлого.

У здоровых женщин с нормальным функционированием репродуктивных органов, не отягощенным приемом гормональных препаратов или наличием провоцирующих факторов, каждый менструальный цикл сопровождается выработкой фолликулов. Самый созревший и самый активный служит базой для созревания яйцеклетки, после разрыва которого (период овуляции примерно 10-15 день цикла), яйцеклетка освобождается и продвигается по маточным трубам к матке.

На месте разорвавшегося фолликула остается лютеиновое тело или желтое тело — временная эндокринная железа. Это лютеиновое образование необходимо для выработки прогестерона и для зачатия вплоть до формирования плаценты, и если беременность не произошла — до времени наступления менструации.

В случае, если фолликул не лопается, яйцеклетка остается внутри, а фолликулярная жидкость накапливается в полости, образуя кисту. Увеличение размеров такой кисты яичника обусловлено просачиванием кровяной сыворотки в полость кисты через стенки кровеносных сосудов, а также за счет не прекращающейся секреции клетками гранулезного эпителия.

Симптомы кисты в первую очередь зависят от ее гормональной активности и сопутствующих заболеваний органов малого таза — аднексита (сальпингита, оофорита, см. симптомы и лечение воспаления придатков), эндометриоза, миомы матки и пр. При интенсивной выработке эстрогена гормональноактивной кистой, симптомы могут проявляться болями внизу живота, обильными кровотечений при месячных, у девочек ранним половым созреванием.

Однако, небольшие до 4 см гормонально неактивные кисты могут развиваться бессимптомно и в течение 2-3 менструальных циклов бесследно рассасываться, что женщина не замечает ни ее образование, ни исчезновение. А кисты большего размера 6-10 см могут сопровождаться следующими симптомами:

Длительные и обильные месячными
Кровянистыми выделениями между месячными, после полового акта
Нарушение цикла, задержки месячных, болезненные месячные
Болями внизу живота, ощущение тяжести, чувства распирания в паховой области, справа или слева, в зависимости от локализации кисты
Боли и дискомфорт усиливается во 2 фазе менструального цикла, после физической нагрузки, после секса, длительной ходьбе, при резких движениях (кувырке, наклоне, резком повороте)
Нарушение гормонального фона прослеживается по изменению базальной температуры (температура в заднем проходе утром), во 2 фазе цикла (с 14 дня) она должна быть выше 37,1 С, а при гормональных сдвигах и наличии кисты, может быть ниже 36,8С.

Фолликулярная киста левого яичника по симптомам и признакам ничем не отличается от кисты правого яичника. Существующее мнение, что развитие кистозных новообразований в правом яичнике встречается чаще, чем в левом — является мифом, поскольку не существует достоверных данных, подтверждающих это.

По статистике, регистрирующей случаи возникновения кист яичников, фолликулярная киста правого яичника формируется так же часто, что и левого яичника. Существует мнение, что правый яичник более активе, в нем чаще формируются доминантные фолликулы, так как он более интенсивно обеспечен кровоснабжением по причине прямого соединения главной аорты и артерии, а левый яичник снабжается обходным путем от почечной артерии.

Это остается предметом дискуссий, поскольку нет никаких доказательств, подтверждающих большую вероятность развития кисты в правом яичнике. Действительно, апоплексия правого яичника встречается в 2-3 раза чаще, и это объясняется естественной причиной — ее близостью к аорте и более интенсивным кровоснабжением, а вот частота формирования кисты одинакова в обоих яичниках.

А вот типичная картина симптомов фолликулярной кисты правого яичника может иметь сходство с клиническими признаками воспаления аппендикса. Те же боли с правой стороны, а при разрыве кисты такие же симптомы острого живота — иногда вносят путаницу в установление истинного диагноза. Но современные методы диагностики производят дифференциацию диагноза, главное сделать это вовремя.

Такие кисты безопасны с точки зрения отсутствия риска озлокачествления и возможного рассасывания даже без лечения. Однако, в некоторых случаях могут возникать такие осложнения как разрыв кисты или перекрут ее ножки, это достаточно опасные состояния, при которых требуется неотложная медицинская помощь.

Если у женщины фолликулярная киста протекает с симптомами, имеет крупные размеры, то во время физической активности, полового акта, а также при беременности существует риск разрыва капсулы кисты, некроза овариальной ткани, перекрута ножки, и даже апоплексии (разрыва) яичника с внутрибрюшным кровотечением. В таких случаях требуется срочное хирургическое лечение фолликулярной кисты.

При падении, резком движении, после секса возможен полный или частичный перекрут в не зависимости от размера кисты, при этом происходит сдавливание нервно-сосудистого пучка яичника. Однако, если женщина не предохраняется, то многие симптомы разрыва или прекрута кисты очень похожи на прорвавшуюся внематочную трубную беременность. Какие симптомы могут быть при перекруте ножки фолликулярной кисты:

Учащенное сердцебиение — тахикардия, чувство страха
Головокружение, общая слабость
Падение артериального давления, холодный пот
Бледность кожных покровов
Тошнота, рвота, работа кишечника приостанавливается
Небольшое повышение температуры тела
Очень интенсивная боль с одной стороны — справа или слева, где располагается новообразования, ни смена положения, ни покой не способствуют затиханию боли.

При разрыве кисты возникает клиника острого живота:

Обморочное состояние, головокружение, слабость
Падение артериального давления, рвота, тошнота
Кинжальная, внезапная пронзительной боль, вызывающая шоковое состояние
Бледность кожных покровов или цианоз (синюшность)

Если разрыв кисты произошел возле сосуда, возможно возникновение кровотечения, тогда симптомы могут дополняться следующими:

Сонливость, заторможенность, слабость
Шоковое состояние
Учащенное сердцебиение на фоне низкого давления

Эти критические состояния очень опасны, и требуется незамедлительно вызвать скорую помощь, поскольку промедление может привести к гнойному перитониту, сильной кровопотери, анемии на фоне кровопотери, спаечному процессу и дальнейшему бесплодию. Но, современные прогрессивные технологии снижают такие риски, если своевременно провести лапароскопию при разрыве или перекруте, осложнения минимизируются.

Если у женщины обнаруживается персистирующая (не рассасывающаяся в течение 2 месяцев) киста, то до тех пор, пока она не рассосется этот яичник не может участвовать в процессе зачатия, то есть этот период может сопровождаться бесплодием. Однако, при нормальной овуляции в другом яичнике, наступление беременности становиться вероятным. И если зачатие произошло во время беременности, киста должна регрессировать самопроизвольно, в редких случаях фолликулярная киста при беременности может вызвать осложнения, и являться угрозой прерывания беременности.

Сегодня кистозные новообразования при беременности не являются редкостью, и чаще всего не представляют угрозу, однако существует и такая точка зрения, что фолликулярная киста и беременность — это диагностическая погрешность или очевидный гинекологический феномен, так как они не могут соседствовать.

Объясняется это тем, что организму женщины во время беременности необходимо вырабатывать большее количество прогестерона, чем обычно, поскольку он поддерживает беременность и участвует в формировании «детского места». По этой причине желтое тело должно функционировать не 2 недели как во второй фазе менструального цикла, а все 3 месяца 1 триместра. Именно желтое тело может развиться в кисту, и в дальнейшем рассасывается.

Помимо этого, в период беременности у женщины усиленно вырабатывается пролактин, который сдерживает созревание новых фолликулов, предотвращая развитие новой беременности на фоне уже существующей. Поэтому, существует такое мнение, что во время беременности фолликулярная киста — это диагностическая погрешность, которую следует исключить и искать другое объяснение наличию новообразования, возможно потенциально опасного.

Чаще всего при диагностировании фолликулярной кисты, лечение ограничивается регулярным наблюдением и выжидательной тактикой в течение 2-3 циклов, при этом в динамике следует прослеживать изменение размеров новообразования с помощью УЗИ.

Гомеопатическое лечение, фитотерапия, народные средства

Если киста не более 6 см, она рассасывается за 2-3 месяца, по желанию женщины этот процесс обратного развития кисты, можно дополнить лечением гомеопатией, народными методами (см. лечение кисты яичника народными средствами, гомеопатией)

Прогрессивные современные физиопроцедуры

Чтобы стимулировать регрессию такой кисты, врач может направить пациентку на физиотерапевтические процедуры — ультрафонофорез, магнитотерапию, электромагнитофорез, СМТ-форез. Эти современные прогрессивные физиопроцедуры позволяют безболезненно доставлять лекарственные средства в ткани гипофиза, надпочечников, яичников, нормализуя в них обменные процессы.

При лечении кисты яичника, рецидивирующей (повторяющейся через определенное время), персистирующей кисты очень важно восстановить гармонию мозговой деятельности, помочь женщине с формированием правильного образа мыслей. Такой метод лечения, как оксигенотерапия, то есть кислородотерапия может осуществляться с модуляцией ритмов мозга пациентки, что способствует нормализации в коре головного мозга таких процессов как возбуждение-торможение, а также обладает общим оздоравливающим эффектом. Кислород насыщает мозг, ткани и органы пациента на 30%, что равнозначно прогулке по лесу в течение 2 часов.

Гормонотерапия, витаминотерапия, противовоспалительное лечение

Гинекологи рекомендуют прием оральных контрацептивов в течение 2 месяцев, однако прием любых гормональных препаратов следует проводить после анализов крови на гормоны — ФСГ, ЛГ, прогестерон, эстроген (см. вред оральных контрацептивов для здоровья женщины). Также врач может назначить противовоспалительную терапию, витаминотерапию.

Конечно, если новообразование будет прогрессировать, диаметр будет более 8 см, в течение 3 месяцев не произойдет ее регресс, а также в случаях рецидивирующей кисты врачи будут настаивать на оперативном вмешательстве. Лечение хирургическим путем заключается в проведении лапароскопии, вылущиванием кисты, резекцией яичника или с ушиванием его стенок.

При озвучивании такого диагноза многие женщины расстраиваются и думают как лечить фолликулярную кисту. В этот период женщине не стоит впадать в панику, а наоборот, всеми способами необходимо попытаться успокоиться, привести душевное состояние в покой. Крылатая фраза «все болезни от нервов» в этом случае имеет прямое подтверждение.

Как только женщина успокоится, возможно смириться с каким-то неблагоприятным событием в жизни, обидами, внутренние переживания стихнут — уйдет и эта проблема. Для обретения внутреннего покоя очень хорошо помогает убеждение,что «Все идет так, как должно быть». Философия такого изречения в том, что если вам дается такое испытание, значит, вам сейчас это нужно, чтобы познать что-то важное и обрести то, что вам необходимо. Старайтесь находить позитив во всем, что вас окружает.

В суете повседневной жизни мало кто из нас задумывается о том, что все, что с нами происходит, это следствие негативных мыслей и пустой растраты нашей энергетической силы, нервной системы. Конечно, это легко говорить, но стоит попробовать изменить свое отношение к происходящему, меньше расстраиваться по мелочам, не злиться, прощать обиду.

Можно хотя бы просто постоянно проговаривать про себя простые фразы — аффирмации, позитивные настрои. К примеру «Я совершенно здорова, мой организм восстановился, я полна сил и энергии!» Можно придумать и другие подобные фразы для себя и повторять их несколько раз в день. Это дает удивительные результаты.

источник

Наиболее частым новообразованием малого таза является функциональная киста яичника, которая встречается у 8-20% женщин репродуктивного возраста и значительно реже — подросткового.

Несмотря на то, что функциональные кисты отнесены к опухолевидным образованиям, опухолями как таковыми они не являются и называются ложными. Эти кисты возникают в результате естественных физиологических процессов, сопровождающих нормальное функционирование яичников. Они несколько возвышаются над поверхностью последних и представляют собой капсулу, заполненную определенной жидкостью. В зависимости от источника формирования, различают виды функциональных кист яичников:

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

Фолликулярная киста.
Лютеиновая, или киста желтого тела.

Весь менструальный цикл состоит из трех фаз:

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

I фаза — фолликулярная;
II — овуляторная;
III — лютеиновая.

В I фазу, длящуюся в среднем две недели, в яичнике происходит созревание яйцеклетки, находящейся в фолликуле. Зрелый фолликул представляет собой соединительнотканную капсулу диаметром около 18-25 мм, заполненную фолликулярной жидкостью (граафов пузырек). К внутренней стороне капсулы прилежит зернистый слой, состоящий из гранулезных клеток. Один его участок утолщен (яйценосный холмик). В этом месте прикреплена яйцеклетка.

По мере созревания граафова пузырька фолликулярная жидкость постепенно накапливается. По достижению его зрелости избыток жидкости разрывает капсулу (овуляция), яйцеклетка выходит из яичника в брюшную полость, где захватывается ворсинами маточной трубы и по ней перемещается в полость матки. Длительность овуляторной фазы составляет около 24 часов.

С этого момента начинается так называемая лютеиновая фаза менструального цикла длительностью в среднем 14 дней. Она заключается в том, что на месте яйценосного холмика из гранулезных клеток начинается формирование лютеинового (желтого) тела, которое заканчивается к седьмому дню после овуляции. Желтое тело представляет собой железу, которая вырабатывает и продуцирует прогестерон (гормон беременности) и в незначительном количестве эстрогены.

Благодаря этому предотвращается созревание новой яйцеклетки, происходит подготовка эндометрия к имплантации уже оплодотворенной яйцеклетки и создаются необходимые условия для сохранения беременности. Если она не наступает, то лютеиновая фаза заканчивается отслойкой верхнего слоя эндометрия и наступлением менструации, а желтое тело в течение двух менструальных циклов подвергается обратному развитию (регрессу) до белого тела. Такой процесс в женском организме носит систематический циклический характер. Он повторяется ежемесячно от момента наступления полового созревания до периода менопаузы.

Если наступает беременность, активность лютеиновой железы сохраняется 10-12 недель. В течение этого срока формируется плацента, которая начинает самостоятельно продуцировать эстрогены и прогестерон. Постепенно функции желтого тела переходят к окончательно сформированной плаценте, а первое подвергается регрессу.

Регуляция всего менструального цикла осуществляется посредством нейро-эндокринной системы. Существует обратная связь между яичниками и отделами головного мозга, в частности, гипоталамусом и гипофизом. Гипоталамус, связанный с корой головного мозга, вегетативной нервной системой и со всеми эндокринными органами, в импульсном режиме постоянно вырабатывает гонадолиберин, или гонадотропи-рилизинг –гормон (ГнРГ), стимулирующий синтез и продукцию клетками передней доли гипофиза гонадотропных гормонов — фоликуллостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ).

Обратная связь с гипофизом, предотвращающая недостаток или избыток его гормонов, осуществляется с помощью ингибина, выделяемого яичниками при достаточном количестве половых гормонов в крови. Кроме того, на гормональную функцию яичников оказывают влияние щитовидная железа и надпочечники.

Если по каким-либо причинам происходит нарушение овуляции, фолликулярная жидкость продолжает накапливаться, и фолликул увеличивается в размерах. Это и есть фолликулярная киста. Если не регрессирует желтое тело, а наоборот, оно продолжает расти, это приводит к формированию лютеиновой кисты, в полость которой могут происходить кровоизлияния.

Такие образования считаются кистами, если их размер — 25-30 мм. У многих женщин на протяжении всей жизни они образуются неоднократно и зачатию не мешают. Во время беременности они возникают очень редко. Кроме того, функциональная киста яичника и беременность могут сосуществовать, если первая имеет малые размеры. Чаще всего к 16-20-й неделе беременности происходит полный регресс кисты. Факторами риска ее образования могут быть:

p, blockquote 18,0,0,0,0 —>

Стрессовые состояния, психическое и физическое переутомление и острые инфекционные заболевания, смена климатических условий и нейроинфекция. Все это может быть причиной нарушения нормальной функции вегетативной нервной системы и стимуляции функции гипофиза или гипоталамуса.
Гормональные нарушения (опухоль в области гипоталамуса, гипофиза, нарушения функции щитовидной железы — гипер- или гипотиреоз, опухоль коры надпочечников).
Избыточная масса тела и метаболический синдром: жировая ткань в настоящее время считается еще одним гормональным органом, продуцирующим эстрогены.
Нарушения питания при применении агрессивных диет для снижения веса тела.
Прием глюкокортикоидных препаратов или препаратов экстренной контрацепции, которые содержат высокие дозы эстрагенов или гестагенов.
Средства, применяемые для подготовки к экстракорпоральному оплодотворению или для усиленной стимуляции овуляции при бесплодии.
Воспалительные заболевания органов малого таза, особенно яичников, и расстройство обменных процессов в последних.
Наружный (за пределами матки) функционирующий эндометриоз половых органов, приводящий к нарушению состава жидкости и активации противовоспалительных цитокинов в полости малого таза.
Аборты, следствием которых являются гормональные нарушения и воспалительные процессы.
Нарушения кровообращения в органах малого таза и оттока от них лимфы.
Резекция яичника или односторонняя овариэктомия (удаление одного из яичников).
Спаечный процесс в малом тазу как результат воспалительных заболеваний или хирургических вмешательств.

Функциональные кисты, как правило, протекают без каких-либо проявлений и могут быть случайно обнаружены при ручном влагалищном осмотре во время очередного профилактического гинекологического обследования, если они достигли определенных размеров. Также кисты выявляются при проведении ультразвукового исследования органов малого таза во время обследовании по поводу беременности или других заболеваний.

Однако иногда могут появляться клинические симптомы функциональной кисты яичника в виде:

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

Незначительной болезненности в нижних отделах живота преходящего характера. Это происходит в результате растяжения коркового слоя яичника в случае его увеличения. Иногда они приобретают постоянный характер разной интенсивности, в связи с формированием гиперпластических процессов в эндометрии на фоне избыточной концентрации эстрогенов. Лютеиновые кисты, по сравнению с фолликулярными, чаще сопровождаются болезненными ощущениями.
Аменореи, задержки наступления менструации, незначительных кровянистых выделений и даже кровотечений в дни между менструациями. Эти нарушения тоже чаще встречаются при кистах желтого тела.
Дизурические явления и нарушения функции кишечника, которые могут сопровождаться схваткообразными болями в животе и нарушением акта дефекации (редко). Эти симптомы обычно возникают при значительных размерах опухолевидного образования.
Определения при проведении УЗИ на эхограмме яичника анэхогенного (низкая плотность) тонкостенного (при фолликулярной кисте) или гиперэхогенного (с высокой плотностью) образования с относительно толстой оболочкой в случае наличия лютеиновой кисты.

При наличии значительных размеров опухолевидного образования возможны такие осложнения, как разрыв функциональной кисты яичника, сопровождающийся внутрибрюшным кровотечением, или частичный или полный перекрут ножки кистозно измененного яичника.

p, blockquote 25,0,0,0,0 —>

Внезапное появление выраженных болей внизу живота, бледность, «холодный» липкий пот.
Тошнота, рвота, позывы на мочеотделение или акт дефекации, что связано с раздражением рецепторов брюшины содержимым кисты и кровью, излившимися в брюшную полость.
Гемодинамические нарушения, которые проявляются снижением, иногда значительным, артериального давления и резким увеличением числа сердечных сокращений.
Снижение лабораторных показателей уровня гемоглобина (в связи с кровопотерей), развитие обморочного состояния или геморрагического шока.

Лечение функциональной кисты яичника при ее разрыве — только экстренная хирургическая операция.

В состав ножки яичника входят фаллопиева труба, нервы и сосуды. В результате ее перекрута, особенно полного, происходит нарушение питания кровью яичника, что может приводить к его некрозу, а растяжение ножки сопровождается раздражением нервов.

Симптомы при перекруте те же, что и при разрыве кисты, но состояние не такое тяжелое, в связи с отсутствием кровопотери. Внезапные боли внизу живота носят менее выраженный, но более постоянный характер. Возникновение этого осложнения тоже требует оказания экстренной хирургической помощи.

При выборе лечения учитываются:

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

клиническая симптоматика;
возраст пациенки;
наличие сопутствующих заболеваний органов малого таза и нарушений общего характера;
степень гормональных и метаболических нарушений в организме;
противопоказания для использования того или иного препарата и его переносимость пациентом.

Если кисты имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно или с незначительно выраженной симптоматикой, то нет необходимости в использовании медикаментозной терапии. Следует лишь с помощью УЗИ наблюдать за их состоянием в динамике на протяжении 1-2-х менструальных циклов. Это необходимо в целях своевременной диагностики изменения структуры или величины кисты. Самостоятельное ее разрешение может произойти либо путем реабсорбции (обратного всасывания) жидкости, либо в результате нарушения целостности капсулы, опорожнения ее полости и дальнейшего регресса. Во втором случае, несмотря на появление незначительной тазовой боли, хирургическое вмешательство, как правило, не требуется.

При отсутствии позитивных изменений в течение 2-3 менструальных циклов назначается лечение функциональной кисты яичника гормонами посредством применения оральных контрацептивов — Мерсилон или Марвелон, в состав которых входит дезогестрел, или ригевидон и других. Они способствуют ускорению регресса путем подавления гонадотропной стимуляции яичников гипофизом.

Кроме оральных, возможно назначение вагинальных гормональных контрацептивных средств. Гормональная терапия проводится 2-3 месяца. Более длительное их использование назначается женщинам репродуктивного возраста при наличии факторов риска (резекция яичника, удаление одного из них или другие хирургические вмешательства в прошлом по поводу заболеваний органов малого таза).

p, blockquote 34,0,0,0,0 —> p, blockquote 35,0,0,0,1 —>

При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии рекомендуется хирургическое лечение.

источник